国外社区“首诊制”分析及对我国的启示

潘 美，徐怀伏

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

合理的医疗卫生资源分配应呈金字塔形结构分布，而我国目前的医疗卫生资源分布却呈典型的“倒三角”形，大中型综合性医院在很大程度上行使了基层医疗机构的职能，其门诊“门庭若市”，而基层的社区卫生服务中心却“门可罗雀”。这在很大程度上造成了现有医疗卫生资源的不合理利用，使有限的医疗卫生资源利用效率低下，也严重影响着国民就医。在基层医疗机构中推行“首诊制”，可能有利于改善这一状况。笔者在此介绍国外社区首诊制目前的推行情况，并对我国首诊制的实施提出可行性建议。

1 社区首诊制及其在我国医疗系统中的现状

1.1 社区首诊制

社区首诊制这一概念基于国外的相关研究，是指社区居民在患病就医时，必须先去社区卫生机构的全科医生处接受诊疗的一种制度。全科医生决定患者是否需要转诊，并由全科医生预约或开介绍信，患者方可去医院寻求专科医生的治疗，但急诊等紧急情况除外。在国外，社区首诊制被称为全科医生的“守门人(gate keeper)”制度，比较清楚的表述为:患者需要医疗卫生服务时，必须到全科诊所接受全科医生首诊，不允许直接找专科医生提供医疗卫生服务;除非患者经全科医生诊断为疑难杂症或超出其治疗能力时，才能由全科医生出具证明，将其转给专科医生治疗;转诊后，全科医生仍要对患者的诊疗工作进行管理和协调[1]。从一定意义上讲，国外的“守门人”制度包括首诊和双向转诊这两个概念。

1.2 我国社区卫生服务机构的发展及首诊制现状

我国的医疗卫生结构体系呈典型的“倒三角”式结构。这种不合理的结构体系，不仅造成了卫生资源的低效率使用，加重了国家卫生支出负担，而且在很大程度上造成了国民看病就医的不便。卫生经济学家认为，城市居民80%的医疗保健需求应该在社区得到解决，只有20%的需求需要在社区以上的卫生机构解决[2]。发展城市社区卫生服务，是我国卫生体制改革的重要内容。我国在1996年首次正式提出要积极发展城市社区卫生服务，1997年发布了《中共中央、国务院关于卫生体制改革与发展的决定》，2005年2月国务院在召开全国社区卫生工作会议后颁布了《关于发展社区卫生服务工作的指导意见》。在国家诸多政策的指导下，各地纷纷加快建设社区卫生服务机构。国外的实践以及多年来我国社区卫生服务发展的情况都显示，实行社区首诊制和双向转诊制，是社区卫生服务可持续发展的重要前提，但社区首诊制的实施在我国尚处于起步阶段。

我国自2006年2月起在部分地区进行社区首诊制的试点工作，如北京、南京、深圳、兰州、青岛、江西等地纷纷出台相关政策进行试点，大致以定点医疗机构首诊负责制和家庭医生责任制两种形式开展。但在实施的过程中发现了诸多问题，主要表现在以下几个方面:所涉及部门之间的协调合作问题，因为首诊制的实施不仅是医疗机构单方面的行为，还涉及到社保部门、财政部门以及教育机构和商业保险机构;筹资和经费补偿机制不到位，这直接导致社区卫生服务机构基础建设落后，房屋、设备等硬件以及信息化建设、人员安排等软件的设置都未达到全面实施社区首诊制的要求;相关配套政策不够完善，如城镇职工和居民医疗保险的双纳入、医保报销比例方面的优惠等都没有具体的政策性体现。

2 国外社区首诊制度的推行情况

2.1 英国

英国是典型全民医保的国家，1984年起实施的国民卫生保健(national health service，NHS)制度是具有社会福利性质的公费医疗制度，社区首诊制在其中发挥了极其重要的作用。只要能注册成为NHS的患者，就可以享受公费医疗。一般居民选择在所居住社区附近的一个全科医生处注册，已注册的居民与全科医生之间是一种固定的契约关系，居民有权选择或更换其注册的全科医生。居民就诊时必须找到自己的全科医生，由全科医生提供免费诊疗服务，并决定是否需要向专科医生转诊。为了使全科医生的技能为居民信任，英国实施了严格的全科医生准入制度，只有通过考试，获得全科医生资格证书，并注册成为皇家医学会会员之后，才能作为全科医生开业行医。在费用偿付方面，政府对全科医生实施“按人头付费”的机制，即按照全科医生处所注册的居民人数来对其付费。从另一个角度看，这也加大了全科医生之间的竞争。为争取更多的注册人数，全科医生会积极提高技能、更新医学知识，从而居民也就能得到更好的医疗服务。

2.2 德国

在德国，家庭医生承担着社区卫生医疗中的“守门人”职责。德国通过《健康保险法》规定了居民的就诊程序:患者就诊时必须先找到家庭医生，需要住院服务的，由家庭医生出具证明，转诊到医院接受住院治疗[3]。德国自1994年起实施家庭医生准入制度，在严格的培训制度下，只有小部分的医生能获得进入法定健康保险系统的家庭医生执照，并且都会积极参加继续教育。在筹资和偿付方面，德国是由一个非政府社团组织，即疾病基金会承担强制医疗保险的筹资职能，并作为第三方机构代理居民向医疗服务机构购买卫生服务。德国是世界上创建医疗保险制度最早的国家，医疗保险覆盖面也非常广，目前其法定医疗保险占90%左右，其他私人保险占5%[4]。

2.3 美国

美国的社区卫生服务发展模式是典型的以私营为主体的模式，市场机制在其中的作用比较明显。美国众多的私人开业医生在疾病诊疗中充当“守门人”角色。近年来美国实施的管理保健(managed care)模式以经济激励的方式，即主要通过起付线和共付保险来调整居民就诊的自付费份额，引导居民选择计划指定的家庭医生处就诊，从而保障了社区首诊制的顺利实施。而且，美国有成文的“疾病诊断治疗分类标准(diagnostic－related groups，DRGs)”，各种健康保险制度以此作为管理和报销的重要依据，因此居民对于一般性疾病都会优先选择家庭医生进行首诊。

2.4 澳大利亚

澳大利亚的卫生服务体系有社区(包括社区医疗服务机构和全科诊所)、专科诊所和综合医院(多为急诊医院)3个层级。在一定意义上讲，澳大利亚并没有制度上的“首诊”，但在诸多因素的引导和约束下，居民都会自己去全科医生处进行首诊。一方面，医院一般提供急诊服务，不设普通门诊，而且医院是根据病情的轻重缓急来安排诊疗次序，故一般性疾病患者需要花费较长的、难以忍受的等候时间;另一方面，专科诊所的收费要比全科诊所高很多[5]。因此，居民就诊时会“自觉地”首先找到社区全科医生，接受初步诊疗，有必要时再由全科医生转诊到卫生系统的其他部门。与英国不同的是，澳大利亚的居民可以自由选择全科医生，没有自己固定注册的全科医生，可以凭借全民医疗保险卡(medicare card)随意在任何的全科医生处就诊。在费用偿付方面，政府对全科医生实行“按服务付费”的方式。虽然澳大利亚的医疗服务全部由政府买单，政府只是设置每项服务的标准，全科医生也可以自行设置收费标准，但差额部分由患者自己承担。由于全科医生之间的激烈竞争，差额部分也还是在合理范围之内。

3 对我国未来发展社区首诊制的启示

3.1 全科医生是推行首诊制度极其关键的环节

国外的社区卫生服务起步较早，发展比较成熟，居民愿意并且信任全科医生的首诊。这主要是由于国外有严格的全科医生准入制度，系统的培训加上后续的继续教育，使得全科医生在技能和知识的广度上并不亚于专科医生。而我国尚没有建立起有关社区全科医生教育、考核以及继续教育的完整制度，要想使社区卫生服务得到长足的发展，首诊制得以顺利推行，无疑要尽快建立全科相关制度。

3.2 应加强社区卫生服务机构建设

目前我国试点区的社区卫生服务中心或社区卫生服务站虽已在硬件方面有了很大改善，但在软件方面，如人员安排以及信息化管理方面与国外还有比较大的差距。要真正发挥社区卫生服务机构在医疗卫生领域的基础性作用，必然需要加强其基础设施建设，包括软、硬件方面的完善。这样才能使广大居民在心理上接受并信任社区卫生服务机构，自觉走向社区首诊。

3.3 建立激励机制

应通过政策引导，给予接受社区首诊制的患者一定的经济激励。可完善医疗保险体系，将社区卫生服务机构纳入城镇职工和城镇居民医疗保险的定点机构，提高居民在社区卫生服务机构首诊的医疗保险报销比例。目前我国医疗保险制度对社区卫生服务的促进作用尚未显现，许多进社区首诊的居民仅仅是出于方便的考虑。因此，从国外社区首诊制的实施情况来看，结合我国国情考虑，给予一定的经济激励，引导居民走向社区进行首诊是可行的。

[1]Linden M，Gothe H，Ormel J.Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper and open access health care system:a comparison of Germany and Netherlands[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2003，38:690 － 697.

[2]刘海涛，乌正赉.我国城市社区卫生服务研究现状[J].中国全科医学，2009，9(1):75 －77.

[3]李 勤.德国、瑞典的社区卫生服务[J].全科医学临床与教育，2005，3(3):196－200.

[4]徐 芬，李国鸿.国外医疗服务体系研究(一)[J].国外医学·卫生经济分册，2005，22(3):97－101.

[5]杨 辉，Shane Thomas，Colette Browning.患者旅程与转诊行为:澳大利亚模式对中国的启发[J].中国全科医学，2009，12(1):3－10.