颅脑损伤并发上消化道应激性溃疡出血的预防及诊治分析

王洪涛 马云富

郑州大学第四附属医院 郑州 450000

重症颅脑损伤后,并发上消化道应激性溃疡出血多病情凶险,病死率高,因此,有效预防上消化道应激性溃疡出血在抢救颅脑损伤中,尤其是降低患者病死率、致残率方面,有重要意义[1],自2006-03～2010-03,应用综合措施治疗消化道应激性溃疡出血,效果明显,现总结、报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料自2006-03～2010-03,收治颅脑损伤患者96例,男81例,女15例,发生上消化道应激性溃疡出血者12例,男 5例,女 7例,年龄15～ 70岁,平均 42.5岁;入院GCS评分均＜8分,3～5分 20例,6～8分 76例,均行头颅CT检查,闭合性损伤70例,开放性损伤26例,其中颅内血肿68例,广泛性脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血20例,原发性脑干损伤8例,行开颅手术68例。

1.2诊断标准(1)近期内无消化道疾病,既往无上消化道出血史;(2)无严重肝肾疾病;(3)入院前1个月未服用解热镇痛药、肾上腺皮质激素和神经系统药物。(4)抽吸胃液潜血试验阳性或抽出咖啡色液、呕吐咖啡样物、排出柏油样大便。

1.3观察指标患者入院后即行留置胃管,治疗过程中检查胃液及胃液潜血、肝肾功能、血尿粪常规,密切观察患者意识状况、血压、心率及尿量变化[2]。

1.4疗效判断用药24～48 h无继续出血现象,胃液无血,血压、脉搏稳定者为显效;48～72 h内无出血现象,胃液无血,血压脉搏稳定者为有效;72 h以后仍出血者为无效[2-3]。

1.5治疗方法留置胃管,常规给予洛赛克静滴,一旦发现上消化道应激性溃疡出血,均静脉给予氨甲环酸,同时胃内注入凝血酶、云南白药及去甲肾上腺素-冰盐水等综合治疗,并依出血量给予输血补液,条件允许时胃镜直视下止血。

2 结果

96例患者中发生上消化道应激性溃疡出血12例,占颅脑损伤病例 12.5%,年龄24～70岁,平均 47岁,其中GCS评分3～5分2例,6～8分 10例,直接死于上消化道应激性溃疡出血者3例,年龄均＞58岁,其中,1例伴2型糖尿病,1例伴慢性阻塞性肺病,1例伴扩张型心肌病。死亡人数占颅脑损伤病例0.3%,占应激性溃疡出血病例25%。上消化道应激性溃疡出血多发生在伤后1周左右,颅脑损伤越重,GCS评分越低,高龄,本身基础疾病严重,消化道应激性溃疡出血发生率及病死率越高,消化道应激性溃疡出血的预后与颅脑损伤的严重程度有关,颅脑损伤病情越重,预后越差。

3 讨论

颅脑损伤后上消化道应激性溃疡是继发性急性胃黏膜病变。有报道称颅脑外伤后应激性上消化道病变的发生率高达91%,出血率为 16%～47%,而出血后病死率达30%～50%[4],其机制为;由于损伤因子的攻击和防御作用的减弱,可出现下丘脑调控垂体等内分泌腺体功能障碍、胃黏膜微循环障碍、胃黏膜屏障受损、迷走神经兴奋性异常增高、壁细胞激活、胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等多方面改变[3],这种应激状态导致胃黏膜充血、糜烂、溃疡形成而致出血。

早期胃管监测胃液pH值和胃液潜血试验,是发现和监测上消化道应激性溃疡出血最简易可靠的方法,胃镜检查虽能早期明确诊断并行镜下治疗,但重型颅脑损伤病人并发上消化道应激性溃疡时缺乏特异表现,多处昏迷状态,病情危重,不易行胃镜检查。因此,胃液潜血阳性、呕出或抽取胃液见咖啡色液、排出柏油样便者诊断便成立。治疗过程中应严密观察,抽吸胃管,对呃逆、原因不明的血压下降或休克表现者,在排除中毒、失血等常见原因后,即便未见柏油样大便,但结合抽吸胃液检查、血常规检查应考虑有上消化道应激性溃疡出血的可能。

防治措施包括及时有效地处理颅脑损伤,控制感染和休克,去除应激因素,改善氧供,维持有效的气体交换和水电解质与酸碱平衡,补充血容量,改善组织灌注,对重型颅脑损伤后早期即常规应用质子泵抑制剂洛赛克,上消化道应激性溃疡出血诊断一旦确立,应采取积极有效的综合治疗措施。我院采用洛赛克、氨甲环酸静滴、凝血酶、肾上腺素-冰盐水、云南白药胃管注入等综合措施治疗上消化道应激性溃疡出血,其中,洛赛克为H+-K+-ATP酶抑制剂,能强烈抑制胃酸分泌,提高胃液的pH值,抑制胃酸对胃壁自身消化作用而起到止血作用,同时,洛赛克还能增加胃黏膜血流量、改善黏膜微循环、消除攻击因子对黏膜的损害,加速黏膜修复。其他药物则通过刺激胃壁血管强烈收缩、抑制血浆纤维蛋白溶酶原、促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白、收敛伤口达到止血作用[7]。

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