110例呼吸系统疾病合并神经精神症状患者病例分析

许志强 韩 鹏

河南安阳地区医院呼吸科 安阳 455000

呼吸系统疾病在诊治过程中经常会伴随各种各样的神经精神症状,这些症状会混淆医生对疾病的判断,甚至误诊误治,给患者带来痛苦,严重时会危及患者的生命。本文对近5年来在我院呼吸科住院110例患者合并神经精神症状的原因进行了分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料均为我院2005-01～2009-12收住呼吸科病房的住院患者110例,男 68例,女 42例,年龄 42～86(平均60.3)岁,60岁以下41例(占 37.27%),60岁以上69例(占62.73%)。

1.2入选标准(1)存在明显呼吸系统疾病且出现不同程度的神经精神症状;(2)经头部影像学检查、肺部X线、心脏彩超、心肌酶谱、脑钠肽及血液肝肾功能生化检查等排除脑部疾病、心脏疾病、肝脏及肾脏等器官疾病。符合以上2条者入选。

1.3病例分布慢性阻塞性肺疾病60例(占 54.55%);支气管哮喘应用糖皮质激素12例(占10.91%);肺部感染应用抗生素等药物 20例(占 18.18%);低钠血症 6例(占5.45%);合并便秘12例(占 10.91%)。

1.4临床表现在呼吸系统疾病症状的基础上出现不同程度的焦虑、恐慌、喜怒无常、发作时定向感混乱、意识混乱、无目的漫游、自己言行失控、紧张、情绪烦躁、郁闷、头痛、失眠、心悸、感觉浮躁、不耐烦等症状。

1.5方法(1)患者入院后按呼吸系统基础疾病进行相关治疗,观察患者是否伴随出现或治疗过程中出现相关神经精神症状。(2)符合入选标准的患者采取以下诊治步骤:①询问病史:询问家属患者既往是否出现相关症状,家族中有无类似病人。②体格检查:有无神经系统定位体征,有无呼吸系统以外的心脏、肝脏、肾脏及胃肠道等器官体征。③进行头部CT或M RI、动脉血气分析、电解质、肺部 X线、心脏彩超、心肌酶谱、脑钠肽及血液肝肾功能生化等检查。(3)排除其他系统疾病引起的神经精神症状后的处理:对于肺性脑病患者及时给予BiPAP呼吸机辅助呼吸;对于便秘患者及时给予疏通大便;对于电解质平衡紊乱患者,及时补充电解质,纠正酸碱平衡紊乱;药物不良反应引起的症状严重者停用该药或更换其他药物治疗。

2 结果

符合入选标准的患者共110例,其中肺性脑病60例,动脉血气分析发现二氧化碳分压(PaCO2)均高于60 mmHg,最高106 mmHg,氧分压(PaO2)60～86 mmHg。药物不良反应出现神经精神症状者32例,其中左氧氟沙星2例,加替沙星4例,洛美沙星2例,甲磺酸培氟沙星 4例,头孢哌酮钠1例,异丙嗪2例,甲氧氯普胺 2例,雷尼替丁1例,脂肪乳 2例,应用糖皮质激素治疗12例,其中甲强龙5例,地塞米松7例。便秘患者12例,2～3 d未大便者 3例,3～5 d未大便者3例,5 d以上者6例。电解质平衡紊乱6例,均低钠。经应用BiPAP呼吸机辅助呼吸、调整药物、疏通大便及纠正电解质平衡紊乱后患者神经精神症状得到缓解。

3 讨论

呼吸系统疾病伴随的神经精神症状原因很多,最常见的是由肺性脑病引起的神经精神症状。慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧、低氧血症和二氯化碳潴留可出现明显的神经精神症状,此时称为肺性脑病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因气道阻力高及存在营养不良,致使呼吸肌收缩力减退或疲劳,呼吸中枢驱动力和感知功能低下,在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并感染时气道阻力显著增加,通气功能进一步降低,出现低氧及严重的二氧化碳潴留,在早期应用BiPAP通气能迅速改善气体交换,缓解呼吸肌疲劳而改善预后[1]。但并发肺性脑病时,患者常表现为意识恍惚、淡漠、反应迟钝、嗜睡,甚至昏迷等意识障碍。传统的方法是在治疗原发病的同时应用呼吸兴奋剂,在机械通气方面,由于有意识改变,气道保护功能相对较差,常给予气管插管机械通气,在pH低于7.20时主张行气管插管机械通气[2]。有研究表明BiPAP无创通气对COPD合并呼吸衰竭并昏迷患者是一种有效的抢救和治疗方法;降低气管插管率,减少患者痛苦[3]。我们对早期发现的由于二氧化碳潴留引起的神经精神症状,及时采取无创正压通气治疗,一般均能较快缓解临床症状,很少应用气管插管和气管切开的有创通气治疗,很大程度降低了有创通气治疗的风险和缩短了治疗周期。

支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎的老年患者,当每日应用糖皮质激素如甲强龙或地塞米松时,出现神经精神症状,多以兴奋烦躁不安为主,甚至不配合治疗,这类患者即使停药后症状消失也很慢。糖皮质激素可引起精神异常,主要与兴奋神经中枢有关,一般多见于大量应用糖皮质激素或长期应用后突然停药情况下发生,早期表现为欣快、激动、活动增多、躁动不安、失眠,进而表现躁狂、兴奋、语言增多,有些患者表现抑郁状态,也有表现为幻觉,妄想。糖皮质激素往往通过大量的非特异性机制来影响中枢神经系统的功能,如激素对血压的维持,对血糖浓度的调节以及对血液中各种电解质正常浓度的调节等,都会影响中枢神经系统。地塞米松属于长效糖皮质激素类药物,与其他的糖皮质激素相比,地塞米松的抗炎作用最强,但是本药可引起精神疾病复发,使精神不稳定或有精神病倾向的患者病情恶化,其发生率比其他甾体类药品高很多[4],即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。

临床用药引起的神经精神症状较常见。抗生素治疗过程中可出现神经精神症状,尤其以喹诺酮类药物不良反应多见。有报道发现[4-11]头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、亚胺培南西司他汀钠、异丙嗪、西咪替丁、雷尼替丁及脂肪乳等均可引起不同程度的神经精神症状。笔者在临床工作中也发现上述药物引起的类似神经精神症状。

老年COPD患者常伴有便秘,3～5 d未大便,甚至5 d以上未大便者临床均常见。便秘常使呼吸困难加重,引起喘息、胸闷、咳嗽加剧,亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。该类患者经采取灌肠、导泻等排便措施后,上述呼吸系统症状及神经精神症状均能迅速缓解;遇到类似情况,应予以鉴别,以防错误处理,延误治疗。

患者住院前后进食差,加上缺氧可引起酸碱平衡及水电解质紊乱,临床上常见严重的低钠低氯碱中毒,最常见于过分利尿的患者。这类患者因精神不振,全身乏力更不愿进食,进一步加重电解质平衡紊乱及神经精神症状。而补钠速度过快可引起神经系统的脱髓鞘病变,也同样会加重神经精神症状。有些神经精神表现是肺癌转移到脑部引起,肺具有丰富的血管和淋巴管网,呼吸时胸腔内压改变,促使癌细胞脱落,癌细胞进入肺动脉、左心房最后到脑,这是肺癌转移的病理基础[12]。因此,这类患者,进行头部影像学检查非常有必要性。

综上所述,在呼吸科的临床工作中,治疗时经常会遇到各种伴随的神经精神症状,尤其是高龄患者,伴有陈旧性脑血管病或有脑萎缩病史的患者,有时必须做头部影像学检查鉴别再发脑血管病,如果头部影像学检查正常,要考虑是否存在肺性脑病、药物不良反应、电解质平衡紊乱及便秘等。临床医师应对患者的思维、行为、言语、定向力、感知等情况进行细心观察,识别精神症状,如嗜睡、定向力障碍、易发脾气、激惹性高、冲动控制困难、有攻击性行为、肢体震颤等。勤巡视病房,对出现精神症状的患者及时妥善处理。密切观察患者心电监护,意识状态、生命体征、呼吸频率和节律、血氧饱和度、动脉血气分析的变化、出入水量情况、电解质检查结果等。保持患者呼吸道通畅,取半卧位,有利于增加肺部通气量。氧疗患者供氧时应予小剂量氧疗。机械辅助通气密切观察患者机械通气后的效果及呼吸机运转情况,如呼吸机连接是否紧密,管道有无折叠、扭曲、脱落等。根据病情和血气分析监测结果调整呼吸机工作参数和吸氧浓度。还应注意观察药物的不良反应、指导患者饮食、注意患者大小便情况。便秘患者增加粗纤维饮食,促进消化功能,增强胃肠蠕动。超过3 d无大便者要给予灌肠排便。

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