30例窦镰旁脑膜瘤的显微外科治疗体会

郑伟武 赵泽林 田 飞 陈文荣

广东汕头大学医学院第二附属医院神经外科 汕头 515041

1 资料与方法

1.1临床资料本组患者30例,男13例,女17例;年龄 28～76岁,病程1个月～2 a。临床表现:头痛 13例,癫发作5例,不完全性偏瘫9例,不同程度精神障碍3例。

1.2影像学检查30例患者全部行头部 MRI检查,其中有26例同时行头颅CT检查。M RI扫描可见肿瘤边界清楚,圆形或类圆形,肿瘤周围有程度不同的脑组织水肿带,注射Gd—DTPA后肿瘤在T加权像上呈典型的明显均匀强化,肿瘤基底位于大脑镰和(或)矢状窦。其三维扫描能够准确定位,T1加权、T2加权像上信号强度的高低有助于了解脑膜瘤的性质。CT扫描可见相当于颅内中线部位的单侧或双侧呈球形或扁平状的密度增高肿块。常伴有周围脑组织水肿或脑受压移位的影像,增强扫描后肿块多呈均匀性强化灶。肿瘤位于矢状窦旁16例,大脑镰旁10例,双侧大脑镰和矢状窦同时受累4例。位于矢状窦前1/3者15例,中1/3者12例,后1/3者3例。

1.3手术方法手术在全麻下施行,头部用头架固定,肿瘤位于前1/3者取平卧位,采用发际内冠状切口;肿瘤位于中1/3者则仰卧并将头部稍抬高,位于后1/3者取俯卧位,采用跨中线马蹄形皮肤切口。脑膜瘤的分离与切除均在显微镜下进行。沿肿瘤边缘剪开硬脑膜,仔细保护好中央沟静脉,采用瘤内分块切除方法,瘤内充分减压后再分离肿瘤包膜,先切除窦外部分肿瘤,再对受累的矢状窦大脑镰作相应处理。术后病理类型:成纤维母细胞型6例,内皮型15例,砂粒型5例,混合型4例。

2 结果

本组30例均行手术治疗,无手术死亡病例。照Simpson标准,I级切除 23例(76.6%),Ⅱ～Ⅲ级切除 7例(23.4%),术后放疗5例。术前病变对侧不完全性偏瘫9例中,术后8例恢复正常,1例无好转;头痛患者全部好转,1例仍有癫,精神障碍均有明显好转。2例肿瘤复发再手术。

3 讨论

手术切口的设计:术前常规M RI、CT检查及必要时的脑血管造影为选择手术人路,制定肿瘤切除方案及术中处理受侵蚀的矢状窦及大脑镰提供科学依据。手术切口的设计应以肿瘤位置为中心,并略大于肿瘤的骨窗范围,将肿瘤前后两端矢状窦显露少许,供矢状窦大出血时临时阻断用。位于一侧的窦镰旁脑膜瘤可行单侧开颅,切口应在中线上或超过中线1.0 cm,骨瓣也应抵中线;双侧肿瘤体积较大,可行双侧开颅,硬脑膜切口仅围绕肿瘤上极即可,不宜切开太多而离肿瘤边缘太远,否则可致脑膨出。肿瘤切除过程中尽量连同受累硬脑膜、静脉窦、颅骨一并切除。

术中出血的控制:脑膜瘤血供丰富,多由颈内、外动脉双重供血。脑膜瘤最初由硬脑膜基底供血,随着肿瘤增大,侵犯软膜,肿瘤获得双重供血,瘤周由软膜血管供血而中心由脑膜动脉供血[1]。许多学者主张术中控制性低血压和术前选择性肿瘤血管栓塞,减少手术出血,有利于肿瘤的切除[2]。我们的经验是:(1)保持手术野处于最高位,有利于静脉回流及颅内压的降低。(2)头部切口设计要使肿瘤暴露在视野内,避免术中盲目扩大切口或咬除骨瓣时造成不必要的出血。颅骨钻孔或在中线咬开骨槽时注意避免损伤矢状窦。(3)掀开骨片时需用剥离子将硬脑膜从颅骨内板上剥离下来[3],以免撕破硬脑膜、脑皮质血管和矢状窦,造成大出血。(4)术中采取控制性低血压,可将收缩压降低在90 mmHg左右,最低可降至60 mmHg,持续时间不宜超过2 h[4]。(5)肿瘤切除时先阻断供血动脉。(6)对巨大矢状窦旁脑膜瘤在术前先行选择性脑血管造影,将主要供血动脉栓塞,在栓塞后2～3 d内进行手术,可以明显减少术中出血[5]。

脑引流静脉的保护:镰窦中、后段脑膜瘤常会压迫脑的主要静脉,影响脑的血液回流,如损伤引流静脉,可造成脑的静脉性梗死。雷鹏等[6]报道脑的静脉性梗死发生率为6.0%。我们认为剪开硬膜时必须避开粗大的大脑上引流静脉,必要时需游离皮层静脉几毫米,对于与中央沟静脉紧密粘连的窦旁脑膜瘤或中央沟静脉跨越过肿瘤上方者,要特别注意对中央沟静脉的保护。可在显微镜下沿中央沟静脉走向两侧分开蛛网膜,仔细将静脉游离,在其两侧分块切除肿瘤,如果肿瘤与其粘连甚紧,宁可在静脉上残留薄片肿瘤而不勉强切除以避免撕破中央沟静脉[7]。本组有2例中央沟静脉与肿瘤分离特别困难,予以残留薄层肿瘤,无损伤中央沟静脉。

对受累的矢状窦未加处理是术后肿瘤复发的主要原因[8]。对于肿瘤位于矢状窦前1/3者可结扎并切除受累的上矢状窦及大脑镰[5],以达到I级切除。本组5例按此处理,术后均无神经功能缺失。矢状窦尚通畅的中、后1/3脑膜瘤侵润者,不可轻易进行阻断或切除,在瘤体大部分切除后,电灼窦壁受侵部位。对窦壁被肿瘤全程侵犯或瘤体侵入窦腔已堵塞矢状窦时,可采用将此矢状窦壁切除后进行修补或用自体大隐静脉移植的方法重建上矢状窦[4]。

预防肿瘤复发:术中在保护脑功能的前提下争取全切除,包括肿瘤附着的硬膜、大脑镰、累及的静脉窦及颅骨,是防止肿瘤复发的关键。Kondziolka等报告203例矢状窦旁脑膜瘤的伽玛刀治疗5 a控制率为(93±4)%[9]。故我们主张矢状窦镰旁脑膜瘤手术应尽可能全切,对Ⅱ级以上切除的患者,在术后辅以伽玛刀治疗,以加强疗效及预防复发。

[1]Henry H Schmidek主译,王任直,编.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的外科治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:694-703.

[2]张锡增,王如孙,刘峥,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术切除[J].中华显微外科杂志,1996,19(4):256.

[3]万经海,李长元,江澄川,主编.脑膜瘤[M].上海:复旦大学出版社;上海医科大学出版社,2002:115-124.

[4]丁学华,卢亦成,陈志刚,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):226.

[5]Dimeco F,Li KW,Casali C,et al.M eningiomas invading the superior sagittal sinus:surgical ex perience in 108 cases[J].Neurosurg,2004,55(6):1 263-1 274.

[6]雷鹏,翁潮弟,王钰,等.大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(10):436-438.

[7]陈劲草,雷霆,陈坚,等.上矢状窦旁脑膜瘤致上矢状窦阻塞时侧支静脉通路的意义[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(1):8-10.

[8]倪鸣山,潘听,朱义文,等.矢状窦旁脑膜瘤切除时上矢状窦处理[J].中华神经外科杂志,1994,10(4):209-210.

[9]Group K,ondziolka D.Judicious resection and/or radiosurgery for parasagittal meningiomas:outcome from a muticenter review:Gamma knife meningiomas study[J].Neumsurgery,1998,43(4):405-413.