半椎板切除减压加对侧椎板、横突间植骨融合治疗椎管狭窄合并下腰椎失稳症

杨建义 张国李 刘文胜

1)郑州市市直机关医院 郑州 450000 2)广州市广州文明微创医院 广州 510000

我院自2006-10～2007-10,采用半椎板切除减压加对侧椎板、横突间植骨融合治疗椎管狭窄合并下腰椎不稳症共21例,取得不错疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组共21例,其中男9例,女12例;年龄38～70岁,平均46.3岁;椎间盘突出造成椎管狭窄合并椎间隙楔形变11例,腰椎退变,CT显示小关节真空样改变,小关节增生内聚造成的骨性狭窄6例,椎体I度滑脱 4例;腰 3～4 2例,腰4～510例,腰5骶1 5例,腰4～5腰5骶1两个节段4例。本组病人术前均行腰椎正、侧位,左右斜位和过屈、过伸位X光片及CT检查,部分病人行MR检查。

1.2手术方法患者硬膜外麻醉,俯卧位,C型臂定位,以病变间隙为中心,取后正中切口,以能充分显露上下椎板为限。依次切开皮肤、皮下组织,保护棘上韧带,沿棘突一侧椎板骨膜下剥离,电刀推开椎旁肌肉等软组织,暴露椎板达关节突外缘;去除黄韧带,用椎板咬骨钳咬除椎板,扩大侧隐窝,同时做椎管内的潜行减压,咬出的骨块保留备用;合并椎间盘突出的病人行椎间盘摘除术,探查椎管,减压充分时硬膜搏动良好,神经根松弛。同上显露对侧的椎板、小关节和部分横突,用刮勺去除外层黄韧带,用骨刀处理小关节的大部分关节面,去除软骨面,使椎板、横突外层皮质充分鳞状化,植入备用的骨块。放置引流管,分层缝合,结束手术。术后24 h拔除引流管,手术时间 30～120 min,平均 70 min;术中出血100～550 mL,平均210 mL;术后有5例病人出现减压的对侧肢体症状加重,经脱水等治疗1周后缓解。术后卧床3周,3周后在腰围或支具保护下床活动,3月后自由活动。

1.3疗效评价标准采用Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评价标准:优:腰腿痛症状完全消失(＞90%),能够恢复正常的工作。良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),可以参加正常的工作腰腿的活动功能受到一定的限制。可:腰腿痛部分消失(30%～69%),可以勉强参加工作,腰部活动受限,常需要口服镇痛药。差:腰腿痛未消失或轻微好转或加重(0～29%),不能参加工作,腰部活动功能明显受限,需要口服镇痛药[1]。

2 结果

所有病人都得到随访,随访时间13～27个月,平均18个月。本组病人根据评价标准评定:优13例,良5例,可2例,差1例,优良率为85.7%。无继发椎体滑脱和滑脱加重出现,植骨融合良好。

3 讨论

腰椎退变所致的脊柱不稳定的概念和诊断标准至今仍有争议,其诊断大多是通过测量动态位(过屈、过伸和侧屈)X线片上椎体间的水平位移或角度变化程度来确定的,椎间盘间隙楔形性状是椎体不稳的征象;过度增生椎间盘间隙消失是稳定的标志。我们术前常规拍摄腰椎(正、侧位,双斜位及过屈、过伸位)六位片,以确定腰椎不稳的存在,同时在术中提拉棘突观察小关节的异动情况有助于证实腰椎不稳的诊断。

有关椎体不稳的手术适应证、是否需要融合和内固定业界始终有争论。多数学者注重椎间关节的完整,滑脱椎体的复位情况,赞同融合内固定。也有不少反对意见,认为滑脱椎体的解剖复位似不能改进手术结果。内固定术可以提高融合率,但与未做内固定术后比较临床结果相似。应用内固定会增加手术时间、术中出血和并发症的出现机会,而且椎弓根螺钉错置有导致神经损伤的风险,内固定物会使脊柱旁肌肉组织和皮肤产生不适,影响术后疗效。基于成本效益考虑,植入物价格昂贵,存在潜在的风险,但临床疗效并没有显著的改善。

我们采用半椎板切除减压加后外侧植骨融合来治疗下腰椎不稳合并椎管狭窄的病人,半椎板切除可以尽量多的保留脊柱后柱的结构,避免切除棘上、棘间韧带和棘突等结构,尽可能的保留关节突的完整性。半椎板切除减压加椎管成型术也能达到椎管的充分减压的目的。腰段脊髓不同于颈、胸段,腰脊髓是马尾漂浮于脑脊液中,马尾和神经根也会产生漂移,从而减轻临床症状,达到治疗目的。

在尽量保留脊柱后柱的结构基础上,我们在棘突的另一侧,显露椎板、小关节和横突的一部分,用骨刀处理了小关节间隙大部分关节面,并使上下椎板和横突的后侧皮质鳞状化,植入备用的椎板骨。植骨融合的关键是植骨床和植骨材料的质和量。我们使上下椎板和横突的后侧皮质充分鳞状化,为植骨融合提供良好的植骨床;虽然椎板骨作为植骨材料差于髂骨,但良好的植骨床和足够的骨量,加上术后卧床时间和支具的保护也能基本保证植骨的融合;加上手术以后组织结构要经历修复,如纤维组织、癍痕组织、软骨组织和骨组织的重建,也能使脊柱重新获得一定的稳定。21例病人平均随访18个月,腰部症状基本消失,复查的X线片证实融合良好。

半椎板切除减压加后外侧植骨融合术能够针对性的解决椎管狭窄和椎体不稳的致病因素,尽量少的切除脊柱后柱的结构达到减压的目的,并通过对侧的后外侧植骨融合来增加下腰椎的稳定性;阮狄克等[2]采用单纯减压治疗伴I度退变滑脱的腰椎管狭窄症,并进行了中远期的随访,术后平均2年和6.8年评估优良率分别为89.8%和76%,取得满意疗效。因此我们认为半椎板切除减压加对侧植骨融合治疗椎管狭窄合并下腰椎不稳症是可行的。手术成功的关键是在充分减压的同时尽可能的保留脊柱后柱结构,植骨床(椎伴、小关节和横突后侧)皮质要充分鳞状化。

[1]侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则[J].中国脊髓杂志,1999,9:183.

[2]阮狄克,何勍,丁宇等,单纯减压治疗伴I度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):11.