中西医结合治愈毛霉菌性角膜溃疡

孙河，林柏松

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

1 典型病例

患者，张某某，53岁，患者无明显诱因出现右眼视力下降，伴畏光流泪，碜涩疼痛半个月，于2008年5月26日来我院门诊以“右眼角膜溃疡”收入院。入院前曾在当地医院就诊，用克林霉素及甲硝唑静点12d，具体用量不详，氟哌酸眼液，每日4次滴眼，病情日渐加重。

全身体检:心﹑肺﹑肝﹑肾正常;舌红苔黄腻，脉沉数;血细胞分析显示:中性细胞数(7.69×109/L)及中性细胞比率(75.51)均升高。

眼科检查:视力:右眼0.2，左眼1.0，右眼混合充血，以睫状充血为重，角膜中央偏下方可见一类圆形灰白色病灶，表面秽浊，中间凹陷，上覆脓疡，溃疡面积约4mm×4mm，角膜水肿、基质混浊、内皮皱褶，前房积脓，液平高约2mm，直接光反射(±)，眼后节窥不清。眼压正常。左眼未见明显异常。患者溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。

入院后刮取溃疡面组织行涂片检查﹑培养及药敏。次日涂片检查见毛霉菌。西医诊断:右眼真菌性角膜溃疡;中医诊断:湿翳－湿热犯目。

予中药汤剂“新制柴连汤”去木通加黄芪、茯苓进行治疗，用以清热祛湿兼以退翳，每日1剂，早晚先熏洗后温服;注射用炎琥宁400mg每日1次静脉滴注，氟康唑注射液50mg每日1次静脉滴注;局部应用氟康唑眼液0.2mL每小时1次滴右眼，左氧氟沙星眼液0.2mL每日3次滴右眼，更昔洛韦眼用凝胶0.2mg每日4次涂右眼;并在局麻下行右眼角膜表面脓疡刮除术，碘酒烧灼创面，0.9%NaCl冲洗右眼。患者疼痛感明显减轻。之后隔日行脓疡刮除1次，共3次。

治疗1w后，患者自觉右眼疼痛减轻，视力:右眼0.25，左眼1.0，右眼混合充血减轻，角膜中央偏下方灰白色病灶较前局限，表面欠光滑，无脓疡，前房积脓消失。溲赤便秘症状缓解，舌红苔黄腻，脉数。中药汤剂改用:前方加黄柏、谷精草、蝉蜕，用以清热去湿、退翳明目，用法同前。局部眼药加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶0.2mg每日3次涂右眼。静点及局部眼药同前方案。

治疗2w后，患者右眼疼痛、畏光、流泪症状消失，视力:右眼0.4，左眼1.0，右眼混合充血明显减轻，角膜中央偏下方灰白色病灶局限，表面光滑，无脓疡，角膜内皮皱褶消失，余未见明显异常。患者好转出院。继续服用中药:前方去黄连、黄芩，加白蒺藜、木贼以退翳明目。

5 w后复查，右眼视力0.6，角膜云翳阳性。1年后随访，视力稳定。

2 讨论

可引起角膜病变的致病性真菌有许多种，较为多见的有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属等。对毛霉菌病的最早认知始于Paltouf在1885年首次报道脑组织受侵袭的全身播散型毛霉菌病［1］。毛霉菌致真菌性角膜炎则相当罕见。在正常情况下，毛霉菌广泛存在于土壤、空气、粪便、食品及所有霉变材料上，偶尔也为健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通过空气、尘埃和饮食散播。毛霉菌为条件致病菌，一般对正常人不致病，当免疫力降低时可引起感染，因此，几乎全为继发性;一旦感染后，其侵袭力很强，临床表现为急性化脓性炎症，病势进展迅速，这方面与其他真菌病多呈慢性经过不同。

大多数学者认为，真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内可以培养出真菌，但不致病，只有长期使用抗生素致结膜囊内菌群失调，长期使用糖皮质激素使局部免疫力低下或角膜外伤等情况下，才引起真菌性角膜炎。本病例入院前曾因于外院有长期大剂量静脉滴注抗生素史，符合条件致病菌感染的特点。临床表现方面，本病例发病较急，病程较长;局部刺激症状较重;角膜溃疡表面不平、粗糙;前房积脓，基本符合真菌性角膜溃疡的临床特点。本病例的确诊还有赖于及时刮取病灶组织做真菌涂片及培养，其结果显示为毛霉菌感染。

本病例治疗特色主要为中西医结合。首次辨证为湿热犯目，治宜清热祛湿兼以退翳;中期治则为清热去湿、退翳明目，加用黄柏。药理研究证实，黄柏有很好的抗真菌作用;后期表现为余邪未尽，治宜退翳明目兼清余邪，去掉较为苦寒的黄连、黄芩，而以退翳为主。新制柴连汤出自《眼科撰要》，原方药味:柴胡、川黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、山栀子、木通、防风、荆芥、龙胆草、甘草。同时采用炎琥宁、氟康唑注射液静脉滴注，氟康唑、左氧氟沙星、更昔洛韦眼液滴眼，刮除病灶局部脓疡。由此可见，中西医结合，全身及局部用药配合外科治疗手段可获良好疗效。

由于临床上毛霉菌感染角膜的病例太少，其临床特点、诊断、治疗及预后还有待进一步观察和积累病例。在刮去病灶组织做图片及培养后，应尽快治疗。

［1］ 卜国铉.耳鼻咽喉科全书·鼻科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2002:477－479.