中西医结合治疗IgA肾病疗效观察

戴晓霞，孟庆香，裴慧，王敏，张宜默

(齐齐哈尔市中医医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是以肾小球系膜区IgA(主要为IgAl)，补体C3呈颗粒样沉积的系膜增生性肾小球肾炎，是一种进行性发展，预后不良的肾小球疾病，最终可导致慢性肾功能不全［1］。近年来，发病率逐年上升，其危害性在于自身的隐匿性恶化和急性期过后的潜在活动性，在确诊的5～25年内20%～40%患者逐步恶化为慢性肾功能衰竭。IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，其临床与病理表现复杂多样。目前主要应用激素及(或)免疫抑制剂进行治疗，本研究根据肾脏病理改变的中医病机而辨证施治，具体报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 全部病例均经肾活检确诊为IgA肾病，所有病人均经过肾脏病理检查，尿蛋白定量在1g以上，无肾功的改变。排除系统性红斑狼疮，紫癜性肾炎，肝硬化及其它疾病所致的继发性IgA肾病。

1.2 一般资料 120例IgA患者，男性59例，女性61例;年龄16～55岁。其中临床表现为单纯性血尿15例，蛋白尿9例，血尿伴蛋白尿23例，伴高血压7例。将120例患者随机分为治疗组60例和对照组60例，两组患者在病情，病程，性别，年龄等方面无明显差异(P>0.05)。

根据肾脏病理类型结合中医病机将lgA肾病辨证分为湿热蕴结，风湿内扰;气阴两虚兼血瘀;脾肾阳虚兼血瘀三型。按三型分别入选40例，随机分为治疗组和对照组。各组间在病情，病程，性别，年龄等方面无显著性差异。

1.3 临床表现

1.3.1 湿热蕴结，风湿内扰 主症:发热恶寒，头痛，咽痛，腰腹胀痛，便干，尿红赤或镜下血尿。舌红，苔黄，脉滑数或浮数。

1.3.2 气阴两虚兼血瘀 主症:镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软或腰痛，手足不温或手足心热，自汗或盗汗，易感冒，心悸，口不渴或咽干痛，大便干或溏薄。舌淡红边有齿痕或胖大或淡暗，苔薄白或薄黄而干，脉细数而无力。

1.3.3 脾肾阳虚兼血瘀 主症:镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软或腰痛，手足不温，怕冷，大便溏薄或腹泻，舌淡胖边有齿痕或舌紫暗，苔薄白，脉沉弱。

1.4 统计学处理

2 治疗与观察

2.1 治疗方法

2.1.1 湿热蕴结，风湿内扰组 病理表现为免疫复合物沉积，细胞性新月体，肾间质单核淋巴细胞，中性粒细胞浸润等肾脏自身组织以外的成分侵犯肾脏。对照组给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新。治疗组在给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新基础上，予疏风清热利湿之中药汤剂，方药组成:金银花 20g，连翘 15g，防风 15g，石苇15g，白茅根 30g，小蓟 15g，土茯苓 20g，白花蛇舌草30g，马鞭草 20g，泽兰 20g，仙鹤草 20g，疗程 8w。

2.1.2 气阴两虚兼血瘀组 病理表现为系膜细胞增生，基质增加，毛细血管内皮细胞增生等肾脏自身固有组织的增生病变，毛细血管袢闭锁塌陷，袢坏死，球囊壁增厚，球囊粘连。对照组给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新。治疗组给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新基础上，给予益气养阴活血之中药汤剂，方药组成:黄芪20g，白术 15g，防风 15g，山药 15g，生地黄 15g，丹皮 15g，山茱萸 15g，川芎 15g，当归 15g，丹参 15g，女贞子 15g，墨旱莲15g，疗程8w。

2.1.3 脾肾阳虚兼血瘀组 病理表现为肾小球节段或全球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾小球外的小动脉血管壁玻璃样病变等肾脏结构严重破坏等。对照组给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新。治疗组在给予强的松1mg·(kg·d)－1，根据血压情况给与洛汀新基础上，予温肾健脾、破血逐瘀之中药汤剂，方药组成黄芪20g，三棱15g，莪术15g，川芎20g，赤芍 20g，党参 15g，金樱子 20g，芡实 20g，山药15g，益智仁15g，山茱萸15g，巴戟天15g，疗程8周。

2.2 观察内容

2.2.1 临床症状与体征 如腰部酸痛，乏力，头晕，浮肿，血压，尿量等及激素副作用如口干，手足热，痤疮。

2.2.2 实验室指标 尿常规，尿蛋白定量，血脂，血糖，肾功等指标变化。

2.3 疗效评定 标准参照卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗慢性肾炎的临床指导原则》拟定。①完全缓解:自觉症状，体征消失，尿蛋白持续阴性，肾功能正常。②显著缓解:自觉症状，体征缓解，尿蛋白持续减少≥50%，肾功能正常。③好转:临床症状与体征减轻，尿蛋白持续减少≥25%，肾功能基本正常。④无效:自觉症状，体征无好转或加重，尿蛋白无减少，肾功能无好转甚至加重，恶化。

3 结果

3.1 临床疗效比较

3.1.1 湿热蕴结，风湿内扰组 治疗组疗效明显优于对照组，其总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3.1.2 气阴两虚兼血瘀组 治疗组疗效明显优于对照组，其总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3.1.3 脾肾阳虚兼血瘀组 治疗组疗效明显优于对照组，其总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

3.2 激素副作用比较

各组进行观察统计应用激素后满月脸、痤疮及阴虚内热如口干、手足心热等症状。湿热蕴结风湿内扰组中，治疗组出现激素副作用患者8例;对照组23例，两组比较有显著性差异。气阴两湿兼血瘀组中，治疗组出现激素副作用7例，对照组出现26例，两组比较有显著性差异。脾肾阴虚兼血瘀组出现激素副作用8例，对照组出现25例，两组比较有显著性差异。

3.3 实验室指标

各治疗组在治疗后24h尿蛋白定量，与治疗前比较，有统计学差异(P<0.001)。对照组在治疗后24h尿蛋白定量也减少，与治疗前比较，有统计学差异(P<0.05)，治疗组在减少24h尿蛋白定量优于对照组，平均动脉压下降有统计学差异(P<0.01或P<0.001)。见表5。

表5 治疗前后两组尿蛋白定量，平均动脉压的变化(±s)

表5 治疗前后两组尿蛋白定量，平均动脉压的变化(±s)

注:与治疗前相比，*P<0.05;与对照组相比，△P<0.05。1组为湿热蕴结、风湿内扰组;2组为气阴两虚兼血瘀组;3组为脾肾阳虚兼血瘀组。

平均动脉压治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组1 2.34±0.60 0.41±0.17*△ 145.26±6.76 115.00±12.24尿蛋白定量*△对照组1 2.13±0.59 0.67±0.23* 144.52±7.23 124.29±4.27*治疗组2 3.30±0.61 1.41±0.17*△ 154.75±6.97 120.25±11.97*△对照组2 3.16±0.59 1.67±0.24* 155.00±7.07 129.50±4.26*治疗组3 4.26±0.61 2.44±0.18*△ 159.76±6.8 125.95±12.11*△对照组3 4.19±0.59 2.67±0.25* 160.00±7.27 134.21±4.17*

4 讨论

IgA肾病是指肾组织免疫荧光检查大量的IgA或以IgA为主的免疫复合物在沉积肾小球系膜区沉积的一种原发肾小球疾病，50% ～60%患者表现为顽固性肉眼或镜下血尿，是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。我国亦为该病高发区，近10多年来，发病率逐年上升，其危害性在于自身的隐匿性恶化和急性期过后的潜在活动性。在确诊的5～25年内，20% ～40%患者逐步恶化为慢性肾功能衰竭，是慢性肾脏病和终末期肾衰竭的常见原因。中医证候多中心流行病学调查发现，气虚、阴虚是IgA肾病的主证，兼证中则以湿热和血瘀证最为常见，是血尿、蛋白尿产生和反复加剧，持续难消之原因。我们根据肾脏病理类型结合中医病机将lgA肾病辨证分为湿热蕴结，风湿内扰;气阴两虚兼血瘀;脾肾阳虚兼血瘀三型。

湿热蕴结，风湿内扰组表现为免疫复合物沉积，细胞性新月体，肾间质单核淋巴细胞，中性粒细胞浸润等肾脏自身组织以外的成分侵犯肾脏。予疏风清热利湿之中药汤剂，此组病人常伴有上呼吸道感染，方中金银花，连翘清热解毒，疏散风热;马鞭草清热解毒，活血散瘀，利水消肿;土茯苓解毒除湿;白花蛇舌草清热解毒利湿;防风发表散风胜湿;白茅根凉血止血，清热利尿。诸药共奏疏风清热利湿之功。

现代药理研究表明，金银花、连翘、土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草，均有广谱抗菌作用，抑制炎症反应，减少免疫复合物的沉积，从而减轻肾脏损害，减少尿蛋白。小蓟、白茅根可以减轻血尿，改善临床症状。

气阴两虚兼血瘀组病理表现为，系膜细胞增生，基质增加，毛细血管内皮细胞增生等肾脏自身固有组织的增生病变，毛细血管袢闭锁塌陷，袢坏死，球囊壁增厚，球囊粘连。予益气养阴活血之中药，与景岳“治水先治气”的宗旨一致，以黄芪为主药，黄芪性温味甘，为补气固表，利水消肿之良药，此外尚有“透五脏间恶血，通调血脉流行经络”等功效。旱莲草凉血收敛止血。近年来有人［2］发现，黄芪能够扩张血管，降低血压，保护红细胞的变形能力，增强造血系统功能，降低血小板黏附率，减少血栓形成，改善贫血，增加肾血流量，对非特异性免疫，体液免疫，细胞免疫均有明显的调节作用。动物实验也表明，黄芪可明显提高肾病鼠的蛋白质合成率，并促进其肝脏白蛋白的合成，从而提高血浆白蛋白的水平。黄芪还可以降低激素，细胞毒药物的副作用，改善患者生存质量，黄芪还有强壮，抗过敏作用。黄芪、白术健脾益气，既能利气又能利水消蛋白;女贞子、旱莲草补益肝肾，滋阴清热;丹参、川芎具有活血化瘀，改善机体微循环作用。生地、当归益气生津养阴。丹参、丹皮清热凉血止血，既有止血之功，又有活血化瘀之力，改善微循环，减少IgA免疫复合物，减少系膜IgA沉积。全方具有益气健脾，活血化瘀之功效，可改善肾功能。

脾肾阳虚兼血瘀组病理表现为，肾小球节段或全球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾小球外的小动脉血管壁玻璃样变等肾脏结构严重破坏等。此型血瘀症进一步加重加大活血力度，故予温肾健脾破血逐瘀之中药汤剂，三棱有消积止痛，活血化瘀等功能。三棱，莪术有“血中之气药”之称，降低全血黏度是破血药机制之一。莪术油其性辛，温，苦，有效成分为莪术醇，莪术酮等，具有行气破瘀，消积止痛的功能，用于气滞血瘀等症。

现代药理研究证实，莪术能使血瘀模型动物的血液粘滞度明显降低。三棱中的总黄酮与总皂苷具有明显的抗血小板聚集，抗血栓和镇痛作用;三棱、川芎能增加肾血流量，改善肾内微循环，抑制细胞外基质的积聚，抗肾小球及肾间质纤维化［3，4］;黄芪、杜仲、金樱子、巴戟天、山药具有免疫调节作用，减轻肾脏的免疫性损害;山药还具有降血糖，降血脂作用。

观察表明，中西医结合治疗IgA肾病能明显降低尿蛋白，有效地减少激素的副作用，增加激素疗效，其总有效率明显高于西医对照组，可改善病人预后。

［1］ 赵明辉，王海燕.原发性肾小球疾病的治疗［J］.中国实用内科杂志，2003，23(5):258 －259.

［2］ 罗伟文，陈向前.黄芪注射液治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床观察［J］.中华肾脏病杂志，2000，16(3):189.

［3］ 白善信.慢性肾衰竭的中草药防治研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(4):246.

［4］ 俞海源，刘世贵.中医药治疗慢性肾衰的药理研究现状［J］.中医研究，2003，16(1):49 －52.