段富津教授治疗便秘验案举隅

胡晓阳，李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

段富津教授为我国著名中医学专家，方剂学家，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，黑龙江省名老中医，擅长治疗内、妇、儿科各种疑难病症。现将其治疗便秘的验案五则介绍如下，以示段富津教授的临证思路和辨证方法。

便秘以排便困难，便质干燥坚硬，秘结不通，排便次数减少或排便间隔时间延长为主要临床表现。现代医学的习惯性便秘，肠神经官能症，各种原因引起的肠粘膜应激能力减弱而出现的便秘，或因直肠、肛门疾病及药物作用等出现的便秘，均属本病的范畴。

便秘一证，虽病在大肠，然与其它脏腑亦有密切关系。肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里，肺气的宣发肃降直接关系到大肠的传导;心为五脏六腑之大主，主血脉，大肠的排泄作用依赖于心血的濡养灌溉;脾胃为气血生化之源，气机升降之枢机，为胃行其津液，胃燥则肠枯，致大便燥结;肝主疏泄，性喜条达，糟粕的正常排泄与肝胆的枢机攸攸相关;肾为先天之本，内寓元阴元阳，司二便，主五液，大肠的传导依赖于肾的开阖。

便秘之治，应审证求因，辨明虚实寒热。便秘初患，多属实属热，病久则虚实兼夹。依据六腑以降为顺，以通为用之训，实秘宜祛邪通便，虚秘宜补或攻补兼施。

1 泻热通便，抽掣釜底之薪

大肠者，传导之官，泻而不藏，实而不满，气行则降，津润则通，糟粕得行。若外邪入里化热，或嗜食辛辣、厚味肥甘，恣饮烈酒，过服温热之药，七情郁而化火，致火热与燥屎相结，阻塞肠道，腑气不通;或大肠积热，耗伤津液，肠道干涩，而致便秘。

病例1:韩某某，男，25岁，2005年10月30日初诊。患者于1周前，因感冒而出现恶寒发热，咽痛，咳嗽等症，经过静脉滴注抗生素治疗，虽热退，但1周未大便，痛苦不堪，咽仍痛，遂来就诊。现大便1周未行，脘腹胀满，咽痛，微咳，头痛，口渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。辨证为肺热下移大肠，燥热内结不行。治以泻热通便，清上泄下。方用凉膈散加减。

处方:大黄15g(后下)，芒硝10g(烊化)，厚朴15g，连翘 15g，栀子 15g，桔梗 15g，黄芩 15g，生甘草15g，水煎服。

11月3日二诊:服上方4剂，大便每日1次，时干，头不痛，咽痛明显好转，舌略红，苔薄色微黄，脉滑略数。火热之邪易伤阴液，上方加玄参20g，以养阴润肠通便，兼清热解毒利咽，去芒硝，大黄减少5g，以防苦寒太过伤中。

服上方5剂，大便正常，其余诸症亦除，舌脉正常，临床治愈。

按语:本例为热秘。外邪袭肺，郁而化热，下传大肠，燥热在腑，气机不畅，壅塞不通，而致便秘。《中藏经》云:“肺病不已，则传入大肠，手阳明是其经也。寒则泄，热则结，……又实热证胀满而大便不通也。”燥热内结，气机不畅，腑气不通，则便秘，腹胀。火热炎上，则咽痛，微咳，头痛，口渴喜冷饮。舌红苔黄，脉数亦为燥热之象。治以凉膈散加减。方中连翘、栀子、黄芩清泄上焦郁热;桔梗利肺止咳，具启上通下之意。大黄、芒硝、厚朴通便导滞，荡热于中，使实邪由下而去。生甘草清热解毒利咽，调药和中，且缓硝、黄之峻。诸药相伍，则上窍得通，下窍自开，即:“开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通”。

2 调气行滞，疏通郁闭之结

大肠主通降，以气为用。传导必须依赖通降，通降是传导的前提。肺主肃降，肝主升发，协调升降，为气机升降之通道;脾胃则为升降之枢机，且大肠“受事于脾胃”，脾气升则胃能降，胃气降则腑气通。外邪犯肺，情志不遂，思虑过度，久坐少动，清气不升，浊气不降，腑气不通，糟粕内停，而致便秘。糟粕不行，食滞肠胃，阻遏气机，而加重便秘。

病例2:潘某某，女，29岁，2002年1月3日初诊。患者半年前，因琐事与家人争吵，而后出现大便3、4日1行，伴有腹胀等症，服通便药物可缓解，停药后症状如故。近2月便秘加重，遂来就诊。现症大便1周1次，不甚干结，排便不爽，脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，食少，经前乳房胀痛，月经正常，苔白略腻，脉弦。辨证为肝气郁滞，腑气不通。治以行气导滞，通便止痛。方用木香承气汤合柴胡疏肝散加减。

处方:木香 10g，槟榔 15g，莱菔子 15g，陈皮 15g，厚朴15g，川芎 15g，枳壳 15g，柴胡 15g，当归 20g，水煎服。

1月8日二诊:服上方5剂，大便二日1行，排便较前明显通畅，唯右胁仍痛，苔白，脉略弦。气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅，在上方中加入延胡索15g，以行气活血止痛。

1月15日三诊:服上方7剂，大便每日1次，便质正常，偶有排便不爽，右胁痛明显好转，唯食欲无明显改善。上方加入炒麦芽20g，以消食和中，疏肝解郁。

1月22日四诊:服上方后，诸疾皆瘳。随访3年未复发。

按语:本例为气秘。因情志不遂，木失条达，肝失疏泄，肝气郁滞，气机不畅，腑气不通所致便秘。《金匮要略浅注补正》曰:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”气机郁滞，腑气不通，则便秘，大便不爽;肝气郁滞，经脉不利，则脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，经前乳房胀痛;肝气犯胃，胃失和降，则食少;脉弦亦为气滞之证。《证治汇补·秘结》云:“气滞者疏导之”。选用木香承气汤合柴胡疏肝散加减。方中木香、槟榔、厚朴、莱菔子行气导滞，消食通便除胀满。川芎、陈皮、柴胡、枳壳疏肝解郁，行气止痛，助木香、槟榔、厚朴行气导滞。当归养血润肠，补肝体，防止辛散太过。

3 滋养营血，濡润肠道之燥

“血主濡之”，脏腑、五官、九窍、四肢、百骸无一不是在血的濡养下而发挥作用的，大肠的传导之职亦离不开血液的营养灌溉，且“大便是浊道属血”(《血证论》)。禀赋不足，脾胃虚弱，思虑过度，久病不愈及各种伤血，以致血虚津少，肠腑失濡;且气血互根，血为气母，血衰则气少，推动无力，魄门难启，糟粕不行而成便秘。

病例3:王某某，女，31岁，2004年3月1日初诊。4年前，患者行剖宫术产下一男婴，继而出现大便秘结，口服通便药物初期有效，后期无效，多方医治，效果不佳。现患者4、5日大便1次，便如羊屎，排出不畅，时头晕目眩，心悸，易疲劳，月经量少，腰痠，唇色淡，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为营血亏虚，肠失濡润。治宜养血益精，润肠通便。方用四物汤加减。

处方:熟地黄25g，当归20g，火麻仁20g，黑芝麻20g，黄芪 25g，枳壳 15g，肉苁蓉 30g，枸杞子 20g，川芎10g。

3月8日二诊:服上方7剂，大便略有缓解，便质仍干，舌质淡，苔薄白，脉细弱。养血之力不足，上方肉苁蓉再加10g，加制何首乌20g，以养血润肠通便。

3月15日三诊:服上方后，大便2日1次，排便明显改善，唯时有眠差。阴血不足，心失所养，上方加炒酸枣仁20g、柏子仁20g，以养心安神，润肠通便。

3月22日四诊:上方服后，大便每日1次，便质略干，睡眠正常，唯仍感疲劳，舌略淡，苔薄白，脉缓而略弱。血为气之母，血衰则气少，上方黄芪再加10g，以增益气之力。

3月29日五诊:服上方后，大便正常，其余诸症亦除，舌质正常，脉缓。上方续服7剂，以善其后。2年内未复发。

按语:本例为因产伤血，血液亏虚，肠失濡养，而成便秘。《济生方》云:“更有发汗利小便，及妇人新产亡血，徒耗津液，往往皆令人秘结。”血虚津少，肠腑失濡，则4、5日大便1次，便如羊屎，排出不畅;血虚脑髓失养，则头晕目眩;血虚心失所养，则心悸;血液不足，经血乏源，则月经量少;精血同源，血亏则精衰，肾虚则腰痠;血为气之母，血衰则气少，气虚形虚，则易疲劳;舌脉亦为血虚之象。《外科发挥》云:“脉涩而秘者，属血少，宜养血”。用四物汤化裁。方中以熟地黄、当归、川芎养血和血。火麻仁、黑芝麻养血润肠通便。肉苁蓉润肠通便，温补肾阳;枸杞滋补肾阴、养血。二者合用以补肾虚。黄芪补气生血，使气旺则血生。枳壳行气宽畅，且使补而不滞。一诊效果不著，乃养血通便之力不足，故加重肉苁蓉之量及加入何首乌以养血。

4 滋阴增液，济澍旱川之舟

大肠以津液为体，津液充足，滋养肠道，传导糟粕，大便自行。《素问》云:“平居之人，互藏之气贵乎平顺，阴阳二气贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如矣。”外感热邪，思虑过度，气郁化火，脾胃虚弱，久吐久泄，劳倦太过，房事不节，年老体弱，久病不愈，均可致阴液亏虚，肠失滋养，无水行舟，而成便秘。

病例4:赵某某，男，31岁，2004年8月2日初诊。3年前，患者因从事夜班工作，作息时间不定，而出现大便不规律。口服药物可缓解，但常反复发作。1年前，便秘症状加重，虽因此调换白班工作，并服通便药物亦罔效。现患者4、5日大便1次，便质干结，排出困难，眠差，心烦，时心悸，舌红少苔，脉细数。辨证为阴液耗伤，肠失滋润，心失所养。治宜滋阴润肠，养阴宁心。方用天王补心丹加减。

处方:生地黄 25g，玄参 20g，麦门冬 20g，当归20g，炒酸枣仁 20g，柏子仁 20g，丹参 20g，沙参 15g，知母15g。

8月9日二诊:服上方7剂，便秘症状缓解，舌略红少苔，脉细略数。效不更方，守上方继投7剂。

8月17日三诊:上方服后，大便2日1次，排便明显改善，便质略干，心悸消失，眠可，唯舌尖糜烂，舌微红薄苔，脉细略数。经云:“诸痛痒疮，皆属于心”，上方加疮家圣药之连翘以清心热，疗疮毒。

8月26日四诊:大便每日1行，排便通畅，便质时略干，口糜消，舌不红，薄白苔，脉不细。上方去连翘，玄参减少5g，以防寒凉太过。上方服后，诸恙皆瘳。随访1年未复发。

按语:本例为夜不得寐，暗耗阴液，失于滋养，而成便秘。《东垣十书》曰:“若饥饿失节，劳累过度，……耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”阴液亏虚，肠失滋养，则4、5日大便1次，便质干结，排出困难;阴液亏虚，心失所养，则失眠，心悸;阴虚生内热，则心烦;舌红少苔，脉细数亦为阴虚有热之证。《景岳全书》云:“治阴虚而阴结者，但壮其水，则泾渭自通”。方中生地黄、玄参、麦门冬滋阴增液，润肠清热;当归补血润肠;炒酸枣仁、柏子仁养心安神，柏子仁尚能润肠;丹参清心活血安神，且使之补而不滞;沙参、知母滋阴清热除烦。

5 温润通便，和煦传导之职

大肠的传导须阳气的推动，如《石室秘录》曰:“大肠得命门而传导，……无不借命门之火以温养之也。”过食生冷，寒凉伤中，年老体弱，久病不愈，禀赋不足，致脾阳虚弱，肾阳不足，命门火衰，温煦无权，不能化生津液，滋润肠道，则阴寒内结，传导失利，糟粕难出，而成便秘。

病例5:阎某某，男，65岁，2001年3月27日初诊。1年前，患者出现排便间隔时间延长，口服果导片，初时症状可缓解，后期罔效。现患者4、5日排便1次，便干，便下不畅，小便略多，腰膝痠软，舌淡苔白，脉沉。辨证为肾阳不足，开合失司。治以温肾益精，润肠通便。方用济川煎加减。

处方:肉苁蓉 50g，怀牛膝 15g，泽泻 15g，枳壳15g，当归 20g，黑芝麻 20g，火麻仁 20g，炙甘草 15g，水煎服。

4月3日二诊:服上方7剂，便秘症状缓解，舌淡苔白，脉沉。清阳得升，则浊阴自降，上方加升麻10g，以升发清阳。

4月10日三诊:上方服后，大便每日1次，但不爽，腹微胀。糟粕不行，饮食易滞，阻遏气机，上方加莱菔子15g，以行气导滞，消食通便。

4月17日四诊:服上方后，大便每日1次，排便明显通畅，便质时干，腰仍痠，舌略淡苔薄白，脉沉。《素问次注》云:“无阴则阳无以生”，上方加枸杞20g，以滋补肾阴通便，取阴中求阳之意。

上方服后，大便正常，腰不痠，余症基本消失，遂停药。随访2年未复发。

按语:本例为年老体虚，肾阳不足，而致便秘。《辨证录·大便秘结门》云:“倘肾中无火，则大肠何以传化水谷哉”。肾阳不足，开合失司，则大便秘结，小便多;肾虚精亏，肠失濡润，则便干;肾虚，则腰膝痠软;舌淡苔白，脉沉亦为肾虚之象。《兰室秘藏》曰:“治法云:肾恶燥，急食辛以润之，结者散之。如少阴不得大便，以辛润之”。选用济川煎加减。方中肉苁蓉、怀牛膝温肾益精，暖腰膝润肠通便。当归、黑芝麻、火麻仁养血润肠通便，又助肉苁蓉以补肾虚。枳壳宽肠下气以助通便。泽泻利湿泄浊，入肾补虚，配合枳壳，使浊阴降则大便通。炙甘草调和诸药。酌加升发清阳之升麻，与枳壳相伍，一升一降，使清气升浊气降，大便自行。