浅议《伤寒论》中的将息之法

苏晓梅，袁素民，李怀斌

(1.河北省承德市承德钢铁集团职工医院，河北 承德 067002;2.河北省承德市宽城县中医院，河北 承德 067600)

《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善的著作，为中医临床医学奠定了坚实的基础，多为后世医家所推崇，或循原书而加以阐解，或以法类证等。而在将息之法(服药后的调养之法)方面的论及较少，殊不知《伤寒论》每方之后必言其将息之法，如原文14条桂枝加葛根汤方有“……覆取微似汗，不必啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”之说，足见仲景对服药后的调养之法的重视。本文以著作的条文为基础，从煎服之法、药食相辅、药后观询、药后调摄四个方面，对《伤寒论》中的将息之法进行理论探讨，以期对现代中医临床服药后的调养起指导作用。

1 煎服之法

仲景指出:“凡作汤药，不可避晨夜……如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”要求侍疾调护者须态度认真，工作勤谨，无论晨夜都要按时煎药供病人服用，不得有丝毫懈怠和差迟。为此《伤寒论》在每方之下均详述煎法、服法。原文大承气汤方载“先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓”之煎法，取苦寒之大黄气厚味重，煎煮之后，使其走肠胃而起泻下作用，而治疗阳明腑实证。原文154条大黄黄连泻心汤方有“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓”之煎煮方法，以此煎法取二药之气，薄二药之味，使之利于上部无形邪热，而不在泻下里实，从而治疗中焦有热，痞塞不通之证。可见同一味药也应根据不同的证治采用不同的煎煮方法。

服药的次数也视病情轻重缓急之异而亦有不同。①一煎分多次服用:一般是病情较轻、药力缓和的药物，需要持久治疗而不间断者用此法。如五苓散“日三服”。亦有病情较重或病情复杂者，为使药力在体内持续作用而昼夜兼服。如柴胡加龙骨牡蛎汤，日服四次。③一煎顿服:适应于病情严重，病势危急之症。大剂顿服可达到解急救逆，迅速发挥药效的目的。如干姜附子汤“顿服”，主治太阳病下后复汗致阳气暴虚、阴寒独盛，残阳欲脱以致白昼烦躁不宁，夜晚精神萎靡不振的危重证候，采用顿服之法，集中药力，取干姜、附子直捣之师，急救回阳。③根据病情缩短或延长服药:如桂枝汤，“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不出汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”中病即止可防止汗出过多，真气随之外泄，正气不足之后发生变证或易复感外邪。

2 药食相辅

《伤寒论》的治则始终贯串着“保胃气”、“扶阳气”和“存阴液”的基本精神，因此仲景用药既恐药力太大而耗气伤阴，又怕药力不足而攻邪不尽，故常采用药食相辅的方法，使邪去正复，共达正胜邪退，邪祛正安的目的。《内经》曰:“谷入于胃以传于肺，肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气以达于肺也。”原文12条桂枝汤证有“上五味……以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”之论。原文21条桂枝去芍药汤方亦提及“将息如前法”。桂枝汤证为外感风寒表虚证，其病机为卫强营弱，应以解肌发表、调和营卫，即祛邪调正为治。通过啜热稀粥，一者可助药物之力;二者助卫阳、益中气、滋汗源，祛已入之邪，拒将入之邪，从而发汗不致亡阳，止汗不致留邪。再有原文152条十枣汤证所言:“上三味……若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。”方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐水药，三药合用，药力尤猛，虽用大枣而调和诸药，但本方仍属峻剂，药后下利，需糜粥自养，保养脾胃，补养正气，使攻下而不伤正气。此外还有原文141条三物小白散证“上三味……以白饮和服……不利进热粥一杯”，此为寒实结胸，非辛热不足以开化水寒，非峻攻不足以破其凝结。方中以巴豆为君药，大辛大热，泻下冷积，散寒逐水，破结搜邪。由于巴豆对胃肠有强烈的刺激作用，吐下又易伤胃气，故用白饮(白米汤)和服;巴豆为大辛大热之品，同气相求，加强泻下作用，亦用热粥调节，其目的都是借水谷以保胃气、存津液。可见适当使用药食相辅有事半功倍之效。

3 药后观询

3.1 药后观汗

仲景通过观察服用解表方剂后汗出与否、汗量多少，来了解病情是否减轻及变化，且仲景对汗法作了详尽的分析:“取汗之法，当取其自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗。稍久之，则手足稍周，遍身通达，邪无不散矣。若一时通之，即使如淋如洗，则急遵问，卫气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤原气，非善法也。”原文12条桂枝汤证论及“……微似有汗者益佳，不可令水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”之论。取微汗主要通过温服、温覆、啜热稀粥或白饮、多饮暖水等方法获得。发汗太多，不仅大伤正气，每每导致亡阳之弊。仲景于《伤寒论》原文38条大青龙汤证提及如何止汗及过汗之后的变证即“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚恶风，烦躁，不得眠也。”

3.2 药后询渴

了解病人服药后口渴与否，来判断津液损耗、药物疗效情况以及向愈之机。原文71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”此为发汗太过，损耗津液，胃中阴液一时不足，津液不足自欲饮水以润其燥，故只需每次少量，频频与服汤水，至津液恢复，胃气调和，诸证自除。原文41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”寒饮不化，里无邪热，故病人本无口渴。服药后，何以反渴?因发热之后，温解之余，一时津液不足，反映寒饮得以温化，病有向愈之机，说明小青龙汤对此证确有疗效。只需少少与饮，以滋其燥即可自愈。切忌大饮，更忌冷饮。

3.3 药后观便

仲景常用下法、消法通利二便，祛邪疗病。凡服用泻下、利水之剂，需密切观察二便，便通即止。因此类方药多有泻下、荡涤、攻逐之用，若攻伐太过，往往损伤胃气，发生诸变，故便通即止。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止”，此为过下之害。

首先，通过察二便，了解邪祛之情况。二便通利，使邪气自有出路。如原文106条桃核承气汤证中言“当微利”，此证为外邪化热入里，与血结于下焦，服用攻下之剂，则瘀血自下，邪热随瘀而去，病证向愈。抵当丸“晬时当下血”，则更说明有形瘀血之出路。茵陈蒿汤治疗阳黄，小便不利，方后云:“分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”说明药后小便通利，湿热得除，黄疸自退。其次，通过察二便，判断攻邪之力量。邪气盛实，药力不足，二便不通，则继续服药，以通为度。原文131条大陷胸丸证“一宿乃下。如不下，更服，取下为效”。抵当丸“取七合服之。晬时当下血若不下者，更服”。再次，药后泻利不止者，须立即停药，并采取相应的医护措施，三物小白散证方后言“利过不止，进冷粥一杯”。巴豆为斩关夺门之品，攻下之力极猛，可出现泻利不止。为缓峻下之力，用冷粥调节。因巴豆为大辛大热之品，服用冷粥，取其性凉，与巴豆性味相畏，而缓解巴豆泻下作用。

4 药后调摄

大病过后，气血未复，正气尚虚，余邪未尽，若四时不顺，起居无常，饮食失节，均有引起疾病复发的可能。天人合一，人在生命过程中，随时都会受到自然界的影响，正如《伤寒论》所云:“夫天布五行，以运万物，人禀五常，以有五脏;经络府俞，阴阳会通;玄冥幽微，变化难极。”《素问》有“虚邪贼风，避之有时”之说。仲景亦以“不令邪风干忤经络”的治疗与调摄原则示人，故《伤寒论》各方的将息多以服药后温覆之法，以避邪气防止复感。如原文中的桂枝汤证、麻黄汤证提及的“温覆”，以及原文386条理中丸证“服汤后，如食倾，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”。新瘥之体，正气未复，余邪未尽，应注意摄身调养，促进康复，避免过劳，暂忌房事以防疾病复发。《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》一篇中提及因劳及房事而至疾病复发。饮食与健康息息相关，仲景对此颇有卓识，主张内调饮食“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能为害”。《伤寒论》大多数方为温服，且饮热粥、暖水等，另有饮食禁忌，以祛邪寓保胃气、扶正顾护胃气、补益匡扶胃气，如12条服桂枝汤，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛，酒酪、臭恶等物。”乌梅丸，“禁食生冷、滑物、臭食等”。药性升发者，则忌食粘滑、渗泻之味。药性温热者，则忌食生冷难化之物。大病初愈，脾胃虚弱，不能消谷，此时应适当节制饮食，燮理调脾胃，则其病自愈。原文389条论及“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”，此处傍晚时分所见的微烦，乃为大病初愈，其人脾胃机能尚弱，消化力差，因勉强进食，食不能消，积而生热，而致微烦，故不须服药治疗，只要适当节制饮食，即可自愈。因此药后调摄与健康的恢复与疾病的复发密切相关。

从《伤寒论》原文可以看出，仲景通过观察病情，在实践经验积累的基础上总结出“医养合一”的诊疗方法。按照仲景的理论，应以整体观念为指导，在辨证的前提下进行，每一个病证都应有各自的调摄方法。顺四时调阴阳，避时邪养形神，用药调护，饮食有节，起居有常，不亡作劳，则“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”