急性脑卒中早期的中医康复治疗原则探讨1)

廖美容,刘 泰

脑卒中,即中风病,是指脑局部血液循环障碍而致神经细胞损伤引起感觉运动功能障碍的一种疾病,包括出血性和缺血性两种,具有较高的发病率,急性期病死率高,急性期过后致残率亦高。随着现代医学诊疗技术的快速发展,在减少病死率和预防发病方面取得了不少成绩,但在减少致残率方面却进展不大。尤其在各种药物尚未获得理想疗效的前提下,脑卒中的康复治疗就引起了世界各国的高度重视。传统康复治疗技术在脑卒中康复中,特别是运动功能障碍上广泛应用,早期康复的理念已被大家所接受,即在脑卒中急性期即进行康复治疗。大量病例的临床研究已证明[1,2],早期康复治疗可明显降低致残率,促进功能恢复,缩短住院时间,提高患者的生活质量。在脑卒中康复方面,中医具备非常丰实的传统康复医疗经验、优势、方法。为此本文就其早期康复的必要性、时机和康复原则进行探讨。

1 急性脑卒中早期康复治疗的必要性

1.1 减少并发症发生 卧床休息是保证度过脑卒中危重期的必要措施,但是长期卧床本身就是导致功能障碍的重要原因,它可加重残疾,可造成多个器官和系统的功能障碍。早期康复通过被动运动、主动运动、变换体位、呼吸体操、增加感觉刺激和清洁与按摩皮肤等,可以防止或减轻中枢神经系统(如感觉异常、情感障碍、认知障碍等),肌肉骨骼系统(如肌萎缩、肌力下降、骨质疏松、关节萎缩等)、心血管系统(如心率加快,心血管适应能力差、深静脉血栓形成等)、呼吸系统(如肺功能减低、坠积性等)、消化系统(消化腺分泌减少、胃肠蠕动减慢等)、泌尿系统(如尿路感染、尿路结石等)的功能障碍,以及皮肤及其附件的萎缩和压疮等并发症[3,4]。

1.2 促进脑功能重组 脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据,它主要发生在大脑皮质和皮质下组织结构。脑卒中后中枢神经系统结构和功能上存在代偿和功能重组自然恢复能力,这种自然能力是由于大脑中病变区域水肿的消退,血肿的吸收,颅内压下降和部分坏死区域边缘神经细胞“休克期”的恢复,发病早期患者的自然恢复能力是很强的。但倪朝民[5]认为自然发生的大脑皮质功能重组是有限的,要提高功能恢复的程度和使患者能够适应环境与独立生活,功能训练是极为重要的因素之一。Ogden在实验性偏瘫猴中证明了功能训练可使猴的运动功能恢复。1930年,Bethe首先提出CNS可塑性的理论,认为CNS损伤后的恢复不是由于再生,而是残留部分的功能重组[6]。Lurinp完善了功能重组的理论:脑损伤残留部分通过病灶周围组织及对侧大脑半球代偿,以新的方式来完成丧失的功能,并认为此过程中特定的康复训练是必需的。神经功能缺损靠其他部位的功能代偿而得到恢复,它反映了大脑的可塑性。尤其是中枢神经系统具有功能代偿和重组能力,神经功能联系再通,突触发芽现象以及突触阈值的改变可能是大脑的可塑性的主要机制[7]。康复综合疗法有利于中枢神经系统的功能代偿和轴突侧支的建立,减少神经功能的缺损,这是康复治疗的基础。

对于急性脑卒中的早期康复介入,可显著地促进患者功能恢复和整体疗效,可见急性脑卒中者早期康复介入是十分必要和可行的。

2 康复时机的选择

康复时机的选择,比较一致的认识是脑卒中患者生命体征稳定,神志清楚,神经功能不再恶化后48 h～72 h就应开始。急性脑卒中患者在发病14 d内进行康复治疗,其运动功能恢复可达3级以上[8],采取综合康复治疗措施,早期康复能大大减少医药费用。据538例脑血管残者康复调查分析,早期进行康复治疗,疗效显著。早期及时、科学合理,系统而正规的康复治疗等,将成为脑卒中康复医疗发展全新课题和新的观念导向。急性脑卒中偏瘫的早期康复可以显著提高患肢的运动功能和日常生活能力,降低临床神经功能缺损程度(P＜0.05),临床疗效康复组明显高于对照组(P＜0.05)[9]。可见急性脑卒中者的康复介入是越早越好。

3 中医康复的原则

中医康复学是在中医临床学、中医养生学及现代康复学的基础上创立出来的一门新学科。中医康复学以阴阳五行学说、脏腑经络学说、病因病机学说、气血津液学说等为基础,以中医学整体观念和辨证论治为指导,在强调整体康复的同时,主张辨证康复,康复方法的选择应用均在上述理论指导下进行,创造出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的方法。

3.1 “治未病”的康复预防 现代康复医学研究证明,人体各部位的功能障碍,可以是潜在的,也可以是现存的;可以是可逆的、部分的,也可以是不可逆的、完全的。在与疾病的关系上,可独立存在,可共同存在,也可以病后存在。康复预防是现代康复医学的重要工作内容之一,在这一问题上。中医“治未病”的思想具有较大的优势。“治未病”是中医防治疾病的重要原则,包括“未病先防”和“已病防变”在用于指导康复预防时,“未病先防”可预防病残的发生;“已病防变”则可通过早期康复诊断和康复治疗,防止病残的恶化和再次致残。现在普遍认为,在脑卒中急性期,生命体征一稳定就应进行康复训练,越早康复越好,这实际上就是中医“未病先防,既病防变”理论的体现。

3.2 整体康复 整体康复观是中医康复学理论体系的重要内容,是中医整体观念在中医康复学中的具体体现,也是其特色之一[10]。中医的整体观念认为,人体是一个有机的整体,任何一种组织器官都不是独立存在的,脏腑之间,经络之间,脏腑经络与肢体之间都存在若干生理功能或结构上的多种联系,这就使人体各部分形成一个完整统一的有机体,以维持正常而协调的生理活动。整体观在中医康复学中的指导作用反映在中医康复学之“全面康复”的思想,即利用综合性治疗的方法达到人体形神功能和社会活动能力的恢复[11]。形神康复一体观则是中医康复学最为显著的特点之一。中医康复学将人体视为由“形”与“神”组成的一个高度复杂而完善的统一体。所谓“形”,是人体一切有形之质的概括。包括五脏六腑、四肢百骸、五官九窍等组织器官。所谓“神”,是人体一切精神意识思维活动的慨括,包括五神、七情、思维等。二者在人体生命活动过程中是相互依存、相互为用的,即形为神之依附,神为形之主宰。脏腑、精、气、神之间的有机联系。形体与精神的结合,形态与机能的辩证统一就是中医康复医学形神一体的全面康复观[12],主张把养“形”与调“神”密切结合起来。这种观念与现代康复医学的心理或精神障碍的康复有很大的不同,现代康复医学将“形体”和“心理或精神”的功能障碍相对分开,虽然仍注重两者间的关系,临床上分别对待,甚至属于不同的临床专业,不似中医康复学的形神关系如此紧密——从理论基础直至临床治疗。

3.3 辨证康复 中医康复学认为[13],辨证与康复之间有着密切的关系,辨证是决定康复的前提和依据,康复则是根据辨证的结果、确定相应的康复原则和方法,辨证与康复是中医康复临床过程中相互联系的两个方面。这种根据临床辨证结果,确定相应的康复医疗原则,并选择适当的康复方法促使患者康复的思想,称之为辨证康复观。辨证康复观,在不忽视辨病的同时,更重视辨证,强调病同证异,康复亦异,病异证同,康复亦同。中医康复主要不是局限于病的异同,而是着眼于证的异同,实质是着眼于内在病理机制的异同。相同的证候往往有相同的病机,可采用基本相同的康复原则和方法;不同的证候有不同的病机,就必须选用不同的康复原则和方法。

3.4 功能康复 功能康复观是指注重功能训练,运动形体,促使精气流通,不仅使患者具体的脏腑组织恢复生理功能,更重视促使患者恢复日常生活、社会生活和职业工作能力的思想。康复学以功能障碍为作用对象,中医认为,神是生命活动的主宰,形神合一构成了人的生命。因此,形神合一是中医功能康复的基本原则[14]。功能康复即是训练“神”对“形”的支配作用。功能康复观要求康复医务工作者不单着眼于恢复患者某一器官和组织的具体的生理功能,更重要的是从总体上重视患者日常生活和职业工作能力的恢复。

3.5 综合康复 中医学在漫长的发展过程中,经过历代医家的发展和完善,由简单到复杂,创造了多种多样的治疗和养生康复的方法,如中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等都是行之有效的康复方法。各种方法均具有不同的治疗范围和优势。将这些办法综合起来,发挥各自的优势、以取得好疗效是中医学的特色之一。黎治荣[15]用西医常规治疗加用整体康复、推拿、运动疗法、针灸辨证施治等综合疗法治疗早期脑卒中患者,采用简式 Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)、改良 Barth(BI)指数评定患者的运动功能和日常生活能力,用神经功能缺损程度评分评价疗效,研究表明,用综合康复疗法治疗组疗效较好,其运动功能、日常生活能力明显优于对照组,说明脑卒中急性期患者早期进行中医康复综合疗法对提高疗效有明显帮助。

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