颈性眩晕的中西医结合治疗思路探讨

2010-02-09范志勇查和萍廖建国

中西医结合心脑血管病杂志 2010年6期

范志勇,查和萍,廖建国,钟伟

颈性眩晕是由颈部病变直接或者间接引起的椎基底动脉供血不足的一种综合征,本病属于中医“眩晕”范畴,和肝肾气血不足、气虚血瘀、肝阳上亢、风痰上扰等密切相关。运用以中医为主,中西医结合的方法防治本病具有较好疗效,现将诊疗思路介绍如下。

1 明确诊断思路,防止医生出现专科思维

1.1 诊断思路的探讨颈性眩晕多见于中老年人,发作时常见头晕目眩,视物旋转,常伴恶心呕吐、汗出、面色苍白等[1]。颈性眩晕和许多原因相关,有学者认为和环枢关节错位相关[2];有认为和椎基底动脉缺血及椎动脉管壁压力增加有关[3],沈国权认为本病的发生和颈本体感觉异常相关[4],柳登顺等[5]发现,颈性眩晕由颈枕部软组织病变引起的眩晕,中枢紊乱多见。临床检查方面:怀疑是环枢关节病变引起,应选择张口位颈椎片、环枢椎CT、磁共振成像(MRI);怀疑椎动脉等病变引起,选取彩超颈动脉和椎动脉等;如怀疑合并脑部病变、脑动脉硬化,则选取颅脑检查等。认识本病病因,对提高疗效有重要意义。如单纯环枢关节错位所致眩晕,除运用扩冠药物外,还要配合整复推拿手法才可根治本病。推拿在治疗颈性眩晕有不可代替的优势,推拿对椎动脉变异所致血流速异常有双向调节作用并能使部分血管形态发生逆转性改变,可改善椎动脉供血达到治疗目的[6]。

1.2 防止医生出现专科思维对老年人突发眩晕,尤其对于骨科、针灸推拿、康复专科医师,一定要防止出现所谓专科意识,即眩晕患者一就诊就认为是颈性眩晕,患者往往是存在椎动脉型颈椎病,但更多是合并高血压或低血压或是内耳眩晕,对于一些不明原因的血管迷走性晕厥[7],要进行直立倾斜试验检查、颅多普勒超声(TCD)检查、心电图检查等;还可能并存心源性眩晕,只不过在急性发作期容易漏诊,此时要做心脏检查:心脏听诊、心脏彩超、心电图一旦出现异常须马上进行相关处理。此外眩晕也可能是急性脑血管意外的先兆。颈源性高血压所致眩晕,是由于颈椎退变使颈部的血管、神经受到刺激或压迫,出现交感神经功能紊乱、血管痉挛,使脑内二氧化碳浓度增高,刺激血管运动中枢兴奋性增强,从而出现血压升高[8]。这种病如果单纯用降压药是无效的,要配合骨科康复科的会诊。因此对患者应详细检查,防止出现专科意识是减少误诊的关键。

2 急性期的治疗理念

对眩晕、呕吐症状明显的患者,单一应用中药难以控制症状。单一应用扩冠西药或者活血中药,可迅速控制症状但易出现症状反复;急性期常应用甘露醇,但易出现不良反应如急性肾损害[9]等。中西医结合应为治疗本病最佳选择,既可利用西药迅速控制炎症,如减少西药用量而减轻其不良反应;配合针推、中药也有一定的抗炎作用,可产生协同治疗作用,既能改善症状又减少西药的不良反应。急性期既有供血不足存在,也存在微循环障碍,这些与中医气血失调和瘀滞的病理改变相似,所以对急性期,无论哪种证型都应加入活血之品三七、川芎、丹参、葛根之类,活血化瘀的理念应贯彻急性期治疗全程,这和现代医学治疗眩晕惯用扩管治疗,改善微循环的理念是一致的。

3 中医“治未病”在急性期、未病期、康复期的运用

既病防变运用到危急重患者抢救中,就是动态地观察疾病来辨识患者神态、舌脉象等,以便及时阻止疾病传变。以气血亏虚型急性颈性眩晕为例,若出现阳气暴脱,心脉瘀阻,则为晕厥并心脱。依据中医“治未病”理论,既病防变,抓住抢救时机,急用参麦或参附注射液回阳救逆固脱,及时阻截其传变途径[10]。

未病期干预也很关键,如《素问◦四气调神大论》指出:“不治已病治未病,不治已乱治未乱”,强调“未病先防”,如“逆针灸”即在无病或疾病发生之前预先应用针灸方法激发经络之气,扶助正气。可根据患者体质,对气血不足患者,常灸百会、足三里、神阙;对肝肾亏虚患者,常灸肝俞、肾俞;对肝阳上亢、风痰上扰患者可点刺太冲、耳穴、丰隆等穴进行干预。

康复期患者症状已控制,西药用量已逐步减量,临床多见气血亏损、肝肾不足的证候。“治未病”的运用主要体现在“已病防复”,此期通过调补气、血、肝、肾以助受损组织的恢复,目的是防止眩晕反复。补气养血可使颈椎供血得到改善,可用归脾汤配以三七、川芎、丹参、葛根等通络之品。补益肝肾在决定本病的预后具有重要意义。但一定要分清阴虚还是阳虚,阴虚可选用左归丸配以龟版、麦冬等滋阴降火之品,阳虚可选用右归丸加减。此外活血应贯穿于治疗全程,防止眩晕的反复发作。

4 辨证和辨病结合治疗

4.1 辨证运用中药注射液从内科用药规律可知,本病常用活血化瘀中药和有扩冠、改善微循环药物。活血补气药多可改善微循环,而微循环障碍实质上是中医“血瘀证”的一种重要表现和客观指标[11]。这是运用活血化瘀中药注射液的理论保证。中药注射液具有吸收快,作用迅速的特点,疗效优于传统中医口服给药方法,在急性期运用时应“急则治其标”[12]。常用葛根素、川芎嗪、丹参、灯盏细辛注射液、银杏达莫注射液等,葛根素[13]可使痉挛的冠脉扩张,改善微循环障碍,还有解除肌肉痉挛作用;如川芎嗪、灯盏细辛注射液均可改善血液流变学指标,改善微循环,扩张血管,降低血管阻力等[14,15];如银杏达莫注射液可改善动脉顺应性,增加红细胞变形能力和携氧能力,从而增加缺血组织血流量。如对于肝阳上亢患者加用天麻注射液,对于气血不足患者加用生脉注射液等,对于肝肾不足则加用刺五加注射液。临床治疗常将生脉注射液与血管活性药联用形成叠加效应以提高疗效。临床上遇到气血亏虚眩晕患者,常将生脉注射液和葛根素合用起到叠加效应。当中药注射液效果欠佳时可选用西医扩冠药物如:贝他司汀、丁咯地尔等。

4.2 辨证和辨病用药在全身辨证论治的基础上,还要结合各种检测指标,有的放矢地进行辨证用药、针推相结合,真正做到内治和外治相结合。如对风痰上扰患者,选用天麻钩藤饮和半夏白术天麻汤进行加减,取穴:百会、风池、丰隆等穴,推拿除了点按上穴外,重点放在上颈段颈枕结合部软组织的治疗,如果触诊有明显的棘突或横突偏歪还需要进行整复,做到针、推、药三结合。这些均可充分发挥中医传统辨证论治的优势。主要选用方剂及选穴,气血不足:归脾汤,取穴百会、风池、气海、血海、足三里;肝肾亏虚:左右归丸,取穴百会、风池、太溪、肝肾俞;风阳上扰:天麻钩藤饮,取穴百会、风池、太冲、行间、太溪;痰浊上蒙:半夏白术天麻汤,取百会、风池、内关、丰隆等穴。其中百会及风池是治疗眩晕必选穴,如《针灸资生经》:百会“百病皆主”,风池穴区下方的枕下三角内有椎动脉存在,有学者发现针刺风池、天柱治疗椎-基底动脉供血不足的患者,可改善患者症状及改善椎-基底动脉平均血流速度[16]。

5 临床治疗路径的开展及临床治疗的评价

为提高疗效,减少患者医疗费用,许多医院采用临床路径方案,有学者[17]将120例急诊患者随机分成两组,治疗组采用临床路径方式,对照组采用常规治疗。进行医疗费用和治疗2周后临床疗效的比较,结果发现治疗组均优于对照组。我科也成功实施颈性眩晕的临床路径方案,采用中西医结合为主的系统化治疗,如辨证为肝阳上亢患者,采用天麻钩藤汤+葛根素+氟桂利嗪或贝他司汀,同时结合辨证针刺、推拿,取得了满意疗效。目前颈性眩晕的评价标准多以比较治疗前后症状改善为主,缺乏严格客观指标,对纳入及排除标准的掌握尚欠严格,而颈椎X线及彩超检查作为诊断的主要依据,而忽略了其在疗效判定中的作用,在治疗后未能充分利用这些检测手段对相关指标进行再检测。临床中也注意到一些患者经治疗后眩晕停止,但经颈椎X线复查发现颈椎错位并无很好复位,彩超显示椎动脉血流也无明显变化,这就提示诊断和治疗存在不少问题,也提示引起颈性眩晕的病因不一定是椎动脉供血不足或环枢关节错位,对本病的评估需更具有诊断性的指标来作出客观的结论,提高临床治愈率。