血液制品安全性及人血白蛋白的合理应用

黄 恩，石 萍

(1.中国人民解放军第324医院药剂科，重庆 400020; 2.重庆市中山医院药剂科，重庆 400013)

由健康人的血液或经特异免疫的人血浆，经分离、提纯或由重组DNA技术制成的血浆蛋白组分，以及血液细胞有形成分，统称为血液制品。目前临床上普遍应用的血液制品主要有人血白蛋白;各种人免疫球蛋白，包括肌注人免疫球蛋白、静注人免疫球蛋白和特异性人免疫球蛋白等;各种人凝血因子，包括人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原等。血液制品在医疗急救及某些特定疾病的预防和治疗上有着不可替代的作用。自实施《中华人民共和国献血法》和《血液制品管理条例》以来，血液安全性明显提高，但由于多种原因，仍存在用血短缺和污染的问题，加上“窗口期”和漏检率的存在，绝对安全的血液只占所有输血的40%左右[1]。因此对血液制品的安全性及其合理应用应当重视。

1 血液制品的安全性

1.1 可经血液传播的病原体

国内外大量实验检测和临床研究确认，未经严格检测与筛选的临床用血和不合格的血液制品，可能携带并传播的病原体有人免疫缺陷病毒(HIV－Ⅰ，HIV－Ⅱ)、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、己型肝炎病毒、细菌、梅毒螺旋体、疟疾虫、人类嗜淋巴病毒(HTLV－Ⅰ，HTLV－Ⅱ)、巨细胞病毒、EB病毒、细小病毒 B19、人疱疹病毒(HHV－6，HHV－8)、TT病毒、雅克病毒等。对人体危害比较大的几种传染性病毒主要是脂包膜病毒，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒。在我国，丙型肝炎病毒有90%是经过输血传播的，而且输血是艾滋病传播的第二途径，肝炎和艾滋病的蔓延将严重影响我国的供血群体，致使采集健康原料血浆困难重重。非脂包膜病毒也有危害，但其致病性与患者群有关。如细小病毒B19感染红细胞前体细胞后，会在一段时间内有效地消灭这些红细胞前体细胞。在大多数情况下，因为有成熟红细胞的大量缓冲作用，细小病毒感染温和，然而对患有镰刀状细胞贫血的患者来说，因为成熟红细胞的寿命较短，细小病毒感染可能是致命的。

1.2 生产因素所致感染

目前，虽然有许多敏感的检测系统和对血源性感染因子的灭活手段，但由于某些客观原因还不能保证血液制品绝对安全可靠[2]。一是“窗口期”和“免疫静止携带者”的存在，使感染性致病因子在检查期间的检测结果为阴性;二是对某些致病因子或新出现的感染因子还缺乏认识或检测手段，如常规的免疫学检测方法对乙型肝炎病毒新的免疫变异株无法识别;三是至今尚缺乏对非脂包膜病毒进行灭活的有效手段;更重要的是由于管理不善或技术培训不足，导致检查结果的人为错误，造成很严重的后果。

2 人血白蛋白的临床合理应用

2.1 人血白蛋白的生理功能与临床应用

人血白蛋白是构成血浆蛋白质的主要成分，其生理功能主要是维持血浆胶体渗透压，还具有载体的功能[3]。由于相对分子质量较高，透过膜的速度较慢，白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压抗衡，以维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中，1 g白蛋白可保留18 mL水，每5 g白蛋白在维持机体胶体渗透压方面，约相当于100 mL血浆或200 mL全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。白蛋白能结合阴离子和阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官，具有运输和解毒作用。此外，由于组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。

人血白蛋白在临床上主要用于治疗因失血、创伤和烧伤引起的休克，脑水肿及大脑损伤所致脑压增高，防治低蛋白血症以及肝硬化或肾病引起的水肿或腹腔积液。吴清等[4]报道，白蛋白能通过提高胶体渗透压使脑组织间液自由水分进入循环，达到脱水降颅压的作用，减轻脑水肿，有助于减少梗死体积。白蛋白还能与金属离子(Fe2+，Fe3+)相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应，减轻自由基对脑的损害作用。王豫平等[5]观察发现，35例肺原性心脏病合并肺性脑病患者采用抗感染加肺脑合剂等综合治疗后，加用人血白蛋白治疗，可使抢救成功率提高65.7%。胡绍毅等[6]外用人血白蛋白对11例16处放疗后溃疡进行治疗，效果良好，能大大缩短放疗后溃疡的愈合时间。

目前，我国临床上公认的白蛋白应用指征有大面积烧伤24 h后、急性创伤性休克、成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、血液置换治疗、肾透析、严重的低蛋白血症、急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美国《白蛋白临床应用指南》也指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝功能衰竭、腹腔积液、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。人血白蛋白的不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血等，影响不良反应产生的因素很多，主要包括药物质量、患者体质和使用方法等[7]。人血白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素也可能发生作用，导致血压下降、休克等循环紊乱，甚至引起免疫功能下降。

2.2 人血白蛋白的临床应用误区

白蛋白制剂在临床应用中存在许多误区，如误认为注射人血白蛋白可以增强体质、提高机体免疫力、延缓衰老等。研究发现，能影响人体免疫功能的蛋白是免疫球蛋白，白蛋白不但不能提高机体免疫力，其中的某些成分如微量α－1酸性糖蛋白反而可使机体免疫力下降。给含量正常者输注白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环负荷过重、血钠增高等副作用。

临床上还常误将白蛋白作为低蛋白血症的营养补充剂。营养不良在手术和创伤患者中非常普遍，此类患者往往伴有不同程度的低蛋白血症。医生常将人血白蛋白用于术后、营养不良、恶性肿瘤或危重患者，以补充营养。但是由于外科手术患者早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果，各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，须由组织细胞自身来合成，外源性白蛋白无法提供各种组织细胞所需。人体仅能利用降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期约为21 d，当日输入的白蛋白还不能发挥营养作用，以白蛋白作为营养补充并不恰当[8]。要改善外科患者术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂。

传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口的愈合。循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善原发病的治疗效果，也不能减少并发症或改善临床预后。

在病情危重、低蛋白血症和营养不良的患者中应用人血白蛋白，被认为有利于提高患者生存率。但在评价人血白蛋白对危重患者的临床效果和意义上，特别在降低危重患者的死亡率和并发症效果方面，尚有待临床试验及循证医学结果[9]。有研究比较后指出，输注白蛋白或输注晶体液对死亡率的影响，对于低血容量、烧伤和低蛋白血症患者，没有证据表明输注白蛋白能降低其死亡率，对于烧伤患者，输注白蛋白还可增加其死亡率[10]。

2.3 加强人血白蛋白应用管理

保障人血白蛋白合理使用，应摒弃人血白蛋白“增强机体免疫力”、“提供丰富营养”、“广泛用于各种危重患者的救治”等错误观念。临床医生应充分了解白蛋白的作用机理，克服传统的使用习惯，严格按适应证使用，控制使用范围和用量，降低临床使用率;避免将白蛋白作为一线容量扩充剂用于体液治疗。美国大学医院联合会《人血白蛋白的使用指导原则》提到，对于低血容量血症患者，如出血性休克、非出血性休克、肝切除、烧伤、大脑出(缺)血、心脏手术等，为了补充血容量，人工胶体如706代血浆、右旋糖酐等应作为首选，而人血白蛋白仅为备选。考虑到价格因素、使用的方便程度和血液制品潜在的传播疾病可能性，以及人工胶体在扩容效果上优于白蛋白，白蛋白不应作为外科患者手术后常规体液治疗的选择。为杜绝人血白蛋白的滥用，临床应积极开展循证医学对白蛋白临床应用的评价研究，加强临床人血白蛋白的使用管理;医疗机构应制订人血白蛋白使用管理制度和明确的限制措施，提高审批权限，严格掌握适应证，提高合理用药水平。

3 结语

血液制品的质量直接影响到患者康复与生命安全，为预防和控制通过血液途径传播疾病，国家实施严格的管理措施，为保证血液制品的安全提供了严格的监督和管理标准。但临床上缺乏规范的白蛋白应用指征，滥用现象十分普遍。临床医生应根据相关规定，结合患者具体情况，严格限制白蛋白的使用范围。在血源紧张、白蛋白资源严重缺乏的情况下，合理使用人血白蛋白，既可避免医药资源的浪费，也可减轻患者的经济负担，还可降低不良反应发生率。

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