妊娠合并肝细胞腺瘤1例误诊分析

沈海滨 王海明 何 军

(杭州市第三人民医院,浙江 杭州 310009)

肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma,HA)是临床上较少见的肝脏良性肿瘤,术前有时很难与肝脏恶性肿瘤相鉴别,较易发生误诊。2009年10月本院收治1例妊娠合并肝细胞腺瘤误诊为肝癌的病例,现分析如下。

1 病例介绍

患者,女,21岁,山东人,因“左上腹胀痛 1月”于2009年10月收住本院。患者2009年1月20日结婚,无避孕药物服用史,现为中期妊娠,故初认为是子宫增大压迫上腹部引起,1月后胀痛加重难以忍受遂就诊。入院前患者于浙江省人民医院查:AFP:231.8ng/ml(0～20ng/ml);B超:左肝内实质性团块;浙江大学医学院附属第二医院查:AFP:224.5ng/ml(0～ 20ng/ml);β-HCG:7764.9mU/mL;B超:左肝低回声占位伴粗大丰富血供,恶性可能性大。入院查体:神志清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无殊,腹膨隆,肠鸣音无亢进,腹软,肝脾肋下未及,未及肿块,宫高脐上 2指。入院后查:血常规:白细胞:8.0×109/L,血红蛋白:102g/L,血小板:256×109/L;AFP:231.7ng/ml;肝功能、肝炎免疫、凝血功能、心电图、胸片均正常;肝胆B超:肝左叶占位,考虑恶性肿瘤,局灶性结节增生不排除;肝胆CT:左肝巨大肿瘤占位,恶性可能性大;子宫B超:左枕前(LOA)活胎。初步诊断:左肝癌、孕26周。于2009年10月28日行利凡诺尔引产术,于2009年11月10日全麻下行左肝外侧叶切除术,术中见肿瘤位于肝第一、二段,约8cm×8cm×8cm大小,质中,色淡黄,表面血管丰富。术后病理:肝细胞腺瘤。

2 讨 论

2.1 肝细胞腺瘤概况 HA的发病原因目前仍不清楚,多数学者认为与口服避孕药物有关,避孕药物可以使肝细胞坏死、结节状增生并发展成腺瘤。据统计,连续服用避孕药5～7年的妇女,发生肝良性肿瘤的机会较常人高5倍,而服用长达9年之久者,发病机会则增至25倍。口服避孕药者肝细胞腺瘤发生率约为3140/10万[1]。国内报道的病例大都没有服用避孕药物史[2]。本例未服用避孕药物,而且目前尚未有肝细胞腺瘤与怀孕有关的报道。HA多见于中青年女性,发病年龄15～45岁,大多在20～39岁。HA症状无特异性,肿瘤较小时常无症状,一旦出现瘤内出血时可表现为腹部疼痛,或增大后产生压迫可出现上腹部胀痛。临床表现可分为三型:(1)隐匿型:占5%～10%,多于体检时发现;(2)腹块型:以上腹部包快为主要表现,占25%～35%;(3)急腹症型:占20%～25%,肿瘤破裂出血则可出现急性腹腔内出血症状[3]。实验室检查:HBV、HCV和AFP常阴性,肝功能多数正常[4]。超声常表现为实质低回声肿块,边界清楚,形态不规则,周围无声晕,内部回声尚均匀。CT表现为平扫低密度占位,动脉期均匀高密度强化,与正常肝组织对比十分清楚。在门脉期和延迟期扫描中,常为等密度。HA有癌变倾向,并且有突发大出血的可能性,大多数学者主张最好手术切除,如由服用避孕药物引起可先停服激素类避孕药,肿瘤有可能自行消失。手术方式可根据不同的部位、大小采用肝腺瘤切除、肝叶切除、腺瘤包膜内剜除术等,对巨大而不能手术切除的肝腺瘤,为了防止致命性大出血和恶变,可行肝动脉结扎、栓塞术或肝移植治疗[4]。

2.2 误诊原因分析 HA的临床表现和影像学特异性不高,致使较多的HA误诊为肝癌。本例误诊的原因主要为:(1)肝细胞腺瘤缺乏特异的临床表现,与其他肝脏占位疾病容易混淆,尤其是肝癌;(2)医生知识面狭窄,诊断思维局限:肝脏占位合并AFP升高,就简单地考虑为肝癌,而忽视了妊娠也可致AFP升高这一因素;(3)本病发病率较低,非常见病,误诊漏诊机会较大。本例以下几点可为正确诊断提供线索:(1)患者为年轻女性;(2)无肝炎病史,无肝硬化背景,全身情况良好;(3)HBV和HCV阴性;(4)CT表现:肝脏巨大占位,增强后动脉期明显强化,且比较均匀。细胞癌主要由肝动脉供血,动脉期表现为高密度强化,这一点与腺瘤表现类似。但腺瘤内除出血坏死灶外其强化多均匀一致,而长径＞3cm的肝细胞癌中心常出现缺血,而未完全坏死区尚有部分血,因此其强化往往不均匀[5-6]。如能仔细分析本例,正确诊断不难。

2.3 误诊预防 首先首诊医师应当详细而全面地询问病史和体格检查,尤其对HA的高发人群应警惕本病;其次临床医师不能单单的满足于一项阳性检验结果而武断的下结论,尤其不能仅凭门诊的一张检查单而形成心理定势,且对于影像学检查应仔细的阅片,不局限于结论;第三对于怀疑为HA的病例,应进一步的检查分析,必要时可在做好手术准备的情况下,可在B超或者CT引导下穿刺细胞学检查。

[1] 江正辉,黄志强,董家鸿.亚临床肝癌.北京:军事医学科学出版社,2003:250

[2] 彭利,王顺祥,张凤瑞.肝细胞腺瘤的诊断和治疗.中华肝胆外科杂志,2002,8(12):721

[3] 华积德.肿瘤外科学.北京:人民军医出版社,1995:2042

[4] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京:人民卫生出版社,2003:1235

[5] 李越华,王炳煌,李立春,等.肝细胞腺瘤的诊断和治疗.中华肝胆外科杂志,2005,11(1):39

[6] 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1994:49