烧伤患者气管切开手术的风险及防范

黄立真 张 淳

(宁波市第二医院,浙江 宁波 315010)

在抢救烧伤患者过程中,气管切开术常用来解除烧伤后的喉梗阻,便于吸痰及有效排出黏膜坏死脱落组织,对于烧伤病情重、面积较大、需频繁翻身换药、多次手术的患者,不能长期耐受气管插管,气管切开是必要的[1]。由于烧伤后机体特殊的病理生理过程,使对烧伤患者实行气管切开手术中有更多风险。作者回顾分析了本院近10年行气管切开烧伤患者258例,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999年1月～2008年12月本院所有烧伤患者中行气管切开的患者258例,其中男201例,女 57例,年龄3.5～72岁,平均 33.3岁,开水烫伤7例,火焰伤72,电击伤59例,爆炸伤110例,其他10例。

1.2 气管切开时间 烧伤后2～48小时手术,其中12小时以内131例,12～24小时85例,超过24小时42例,平均13小时。

1.3 方法 13例因年龄小或意识不清不配合,予施行全身麻醉,余245例皆局部麻醉。麻醉后肩部垫高,头部正中位后仰。取颈部纵行切口,甲状软骨下缘至胸骨上凹,逐层分离,暴露气管后纵行切开2～4环,置入气管套管。关闭创口,绑带固定气管套管。

2 结 果

210例气管切开按常规手术步骤操作,顺利置入气管套管,48例患者气管切开困难,其中包括13例全麻患者中有2例插管失败后紧急做了环甲膜切开术,全麻后改常规气管切开。3例麻醉后即出现低血容量性休克症状,在快速补充血容量、稳定血压、解除休克后手术得以继续进行。43例施行局麻手术患者中有5例术中出现呼吸暂停,紧急做了环甲膜切开术,插入气管导管,迅速建立呼吸通道后再改常规的气管切开。其余表现为:因肿胀、电击伤后组织变形体表解剖标志不明显;摆头后仰体位呼吸困难不能耐受;颈部肿胀明显,气管位置过深、甲状腺肿大遮盖气管导致气管暴露困难。通过术中吸氧缓解呼吸困难,耐心操作,仔细辨认解剖标志,延长切口,离断甲状腺峡部,最终都显露气管前壁,置入气管套管。回病房后有5例患者因不配合拉扯套管或组织肿胀,致套管脱出,及时发现插回套管,未出现严重后果。术中出现风险的气管切开患者切开时间平均在伤后18小时。

3 讨 论

3.1 适当将气管切开时机前移,是降低烧伤患者气管切开手术风险的关键。本组结果显示,出现风险的气管切开,平均切开时间在伤后18小时。气管切开时机越往后,出现风险的概率越大。早期烧伤患者呼吸道黏膜水肿还未很重,分泌物及坏死脱落物未大量形成,缺氧尚不严重,此时行气管切开,颈部肿胀也不明显,患者对头后仰位也较能耐受,不易造成窒息性呼吸停止;甲状腺也未过度水肿,气管位置较浅容易显露,避免过度刺激迷走神经、颈动脉窦等重要神经血管引起反射性呼吸停止;也简化了切断甲状腺峡部这一步骤,缩短了手术时间。路卫等[2]报道,对疑有中度以上吸入性损伤的患者应及早行预防性气管切开,最好在伤后 4小时内进行,宋喜成[3]报道气管切开术的参考指标为:(1)烧伤后口唇黏膜水肿外翻,似“鱼嘴状”;(2)面颈部中、重度烧伤者;(3)颈部环状或半环状焦痂形成。其绝对指标为:(1)烧伤后迅速出现呼吸困难,且逐渐加重者;(2)PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.0kPa,PaO2在吸氧时升高不明显者;(3)口鼻内有大量血清样渗出者;(4)呼吸道有大量粘稠分泌物不易咳出者;(5)双肺有广泛湿口罗音、哮鸣音或X线提示有肺实变者。当临床上有两项参考指标或一项绝对指标时,应立即进行气管切开术。待出现喉梗阻危象再去做紧急气管切开,发生呼吸暂停和窒息的可能性会大大增加,也大大增加了手术的难度,加重了患者的创伤。

3.2 选择合理的麻醉方式 在全麻插管下进行气管切开手术,无需患者主动配合,因已经建立呼吸通道,术中无窒息的顾虑,插管后解剖标志清楚,使得手术易于操作。但并非所有的烧伤患者都适合全麻,特别是颈部烧伤、电击伤或合并呼吸道烧伤,往往因出现喉梗阻而导致插管失败;且烧伤后毛细血管通透性增高,全身血浆成分渗透到组织间(第三间隙)、水泡内或体表外,除了渗出,烧伤区因失去皮肤功能而水分蒸发增加,加重了脱水,也就是说烧伤后机体本身已经处于一种低血容量状态。全身麻醉后人体周围血管扩张,有更多的血液滞留在外周,有效血容量进一步减少。本组施行全麻的13例,2例插管失败,3例麻醉后即出现低血压等休克症状,可见全麻未能降低手术风险。所以,作者认为,对烧伤患者施行气管切开,还是以局麻为主,仅对小儿、极度不合作且预计喉梗阻不明显的患者才考虑全身麻醉,术前还应充分补液,改善低血容量的状况,避免因全麻诱发休克引起脏器的低灌注损伤,同时还要做好插管失败的补救措施。

3.3 气管切开的要点 术前术中给予吸氧,即使局麻手术,最好也请麻醉科医生协助心电监护、氧饱和度监测。患者的体位很重要,肩部不宜垫得很高,防止头部过度后仰致颈部肿胀压迫气管,加重呼吸困难、缺氧;也可先在枕部垫一枕头,待手术操作到分离气管前时再抽掉枕头,以减少气管受压时间;保持颏、喉结、胸骨上凹在同一矢状面上,能使气管处于正中位,沿中线分离下去,气管较易显露。一般作纵行切口,在颈部体表标志不明显的情况下,切口可以略长,在分离时不断用手指探查气管位置,以免气管拉偏。

3.4 环甲膜切开的准备 烧伤患者行气管切开过程充满风险:全麻可能插管失败;局麻手术因患者颈部肿胀、气道烧伤后黏膜水肿、伴机体缺氧及低血容量等原因增加手术难度,延长手术时间,患者随时有呼吸暂停、窒息的危险,这就要求术者要有充分的心理准备,并在术前备好器械,紧急情况下能快速行环甲膜切开,使呼吸道通畅。

3.5 防气管套管脱出 烧伤后进行性肿胀的颈部组织将气管内套管不断地往外推挤;烧伤病房是隔离病房,缺少陪护人员,意识不清的患者自己也可能将套管拉出。本组有5例自行拔管,如不及时发现,会出现窒息死亡的严重后果。将套管底板直接缝在皮肤上,再用绑带固定能有效防止套管脱出。

[1] Clark W R.Smoke inhalation diagnosis and treatment.World surg,1992,16:249

[2] 路卫,夏照帆,陈旭林.吸入性损伤后预防性气管切开与紧急气管切开的临床研究,中华烧伤杂志,2003,19(4):233

[3] 宋喜成.吸入性烧伤气管切开的时机选择与指征.耳鼻咽喉头颈外科,2003,10(1):18