保留喉功能的喉癌切除术(附16例报告)

江 波 陶宝鸿 蔡志毅 杨义军 张朝晖

(台州市立医院,浙江 椒江 318000)

近年来功能性喉癌手术发展迅速,喉部分切除术的比例逐渐增加,手术技巧及手术方式的改进,明显提高了手术患者的生存率和生活质量,目前喉癌外科治疗的重点向部分喉切除术转移已成趋势,成败的关键是适应证选择是否准确和肿瘤切除是否彻底。喉部分切除术要求在彻底切除肿瘤基础上,尽可能重建喉形态及恢复喉功能,尽管有报道部分喉切除后有些不需要手术修复,但如果手术切除过多,喉腔难以自行闭合,造成术后吞咽呛咳或发声低哑,应及时手术修复,以改善喉功能。为此,作者根据切除的肿瘤范围及创面大小,应用了甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣、颈前颈阔肌皮瓣等用于修补部分喉切除后的喉腔缺损,临床应用16例,均能较好地重建喉形态及恢复喉功能,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例均为男性,年龄42～68岁,平均61岁,为本院1999年7月至2005年1月住院的声门型喉癌患者。病理报告均为鳞状上皮细胞癌,病变T1N0M02例,T2N0M01 2例,T3N0M01例,T3N1M01例。应用甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣修复喉腔13例,其中T12例、T211例。应用颈阔肌皮瓣修复喉腔3例,其中T21例、T32例。

1.2 手术方法 取仰卧头过伸位,局部麻醉下行气管切开后,插管全身麻醉。

1.2.1 切除范围 喉癌T1、T2病变采用常规部分喉切除术,T3行扩大垂直部分喉切除术加同侧功能性颈廓清术,切除范围包括患侧声带、室带、杓区、甲状软骨板,对侧室带、声带前1/3及相应甲状软骨板,向下切除同侧部分环状软骨,在切除同侧甲状软骨板时,保留1cm宽的甲状软骨后缘。切除时不仅按外露病变决定安全界,还要注意黏膜下浸润的情况。

1.2.2 甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣制备及应用 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后,于正中白线裂开带状肌,切开甲状软骨外膜,钝性分离患侧甲状软骨板外侧全部软骨膜,并在甲状软骨的上、下、后缘切断,使软骨膜连于胸骨甲状肌及甲状舌骨肌上,再将胸骨舌骨肌与甲状舌骨肌及胸骨甲状肌之间的肌筋膜向上钝性分离至舌骨,向下游离至环状软骨下缘。分离时保护肌筋膜,分离后胸骨甲状肌、甲状舌骨肌与软骨膜即形成双蒂肌软骨膜瓣,为防止软骨膜收缩、卷曲,将其四角与肌肉相邻面铺开用3-0丝线缝合固定。肿瘤切除后,自甲状软骨板上缘(T1、T2取自同侧,T3取自对侧)切取一宽约0.4cm,与对侧声带等长的软骨片,于双蒂肌软骨膜瓣垂直嵌入软骨膜与肌肉之间,即形成甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣。在彻底切除病灶后,将制备的甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣翻入喉腔至缺损部位,软骨膜面向喉腔内,嵌入的甲状软骨片与对侧声带平齐,形成新声带。依次将喉腔创面的后、上、下缘与相应的肌瓣上软骨膜对位缝合,其软骨膜前缘与对侧喉腔黏膜前缘缝合,封闭喉腔。喉腔内创面修复后将患侧胸骨舌骨肌向中线牵拉,与对侧带状肌重叠缝合,加固喉腔前壁。

1.2.3 颈阔肌皮瓣的制作及整复 平环状软骨下缘沿皮纹作皮肤横切口至两侧胸锁乳突肌前缘,切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。将相应切口上皮瓣翻向上至舌骨平面,于中线分开舌骨下肌。肿瘤切除后,将皮肤切口上方的皮瓣复位,根据喉腔缺损大小,在上皮瓣上切制一蒂位于患侧的相当于喉腔缺损大小和形状的皮瓣,铺放于喉腔创面上对位缝合。再根据前侧缺损,于皮瓣蒂部相当于前联合处,皮下以锐利刀片自外向内,向皮瓣侧游离切制相应大小的半厚皮瓣,用于关闭喉腔。新喉腔内可放置扩张指套,使新喉入口直径约1.2～1.5cm,相当于患者的拇指粗细。最后将供皮区皮肤潜行分离后牵拉对位缝合。

2 结 果

2.1 吞咽功能恢复情况 所有患者均于术后8～14天左右拔除鼻饲管开始进食,有1例进食后出现轻度误咽,15天后症状消失。仅1例高龄患者,于术后第7天出现皮肤红肿,拆开缝线后有喉咽瘘,经局部换药治疗,术后32天治愈。

2.2 呼吸与发音情况 本组16例患者术后喉的呼吸功能恢复良好,术后拔管时间为20～120天。其中5例(应用颈阔肌皮瓣修复喉腔T21例,应用甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣修复喉腔T12例、T22例)在30天内拔除气管套管。T32例术后带管接受放射治疗,放疗结束后2个月内拔管;应用甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣修复喉腔T22例术后2个月仍不能成功堵管和拔管,检查发现喉声门前部有蹼样粘连伴肉芽形成,声门裂前后径短,经行支撑喉镜下喉腔扩张修复术,术后拔管。仅有1例拔管后半年,因上呼吸道感染后出现急性喉梗阻,予紧急再次气管切开,术后患者要求长期带管。总拔管率为93.8%(15/16)。全部病例术后保存了发音功能,与正常状态比较,部分病例存在轻、中度声嘶,但发音清晰流畅,无交谈困难,均能用语言进行交流。

2.3 生存率与复发情况 生存率按直接法计算,失访者按死亡计算。本组16例患者均随访满3年,最长已生存7年半,3～5年7例,满5年9例,死亡2例,失访1例,13例健在。3年生存率为81.3%(13/16)。1例死于肺部转移,另1例死于脑梗死。3年内局部复发1例,颈淋巴结转移2例,颈淋巴结伴远处肺部转移1例,复发率为25%(4/16)。

3 讨 论

喉的解剖可分成上下左右四个部分,且喉的淋巴系统左右及上下不互相流通,这为部分喉切除术提供了条件及理论基础。周梁等[1]认为只要合理掌握手术适应证,喉部分切除术与喉全切除术治疗喉痛的术后复发率没有区别。目前喉癌外科治疗的重点已向部分喉切除术转移,成败的关键是适应证选择是否准确和肿瘤切除是否彻底。曾宗渊等[2]对87例接受喉部分切除术的T1、T2N0M0喉癌病例的手术切缘进行了分析,发现切缘阳性组的局部复发率为33.3%,明显高于切缘阴性组的5.8%;切缘阳性组的5年生存率为70.6%,明显低于切缘阴性组的91.0%。对于T3、T4喉癌患者,注意切缘尤为重要,术中行冰冻切片检查应作为常规,必要时可行区域性颈廓清术。因此成功的喉功能性手术是以充分的安全切缘为前提的。有资料显示术后的失败原因主要仍为局部复发和颈部转移,复发率为5.3%～18%[3]。复发随T分期的提高而增加。本组病例术后3年内局部复发、颈转移2例,颈淋巴结伴远处肺部转移1例,复发率为25%(4/16)。

判断喉部分切除术成败的长期标准是生存率,短期客观标准是喉功能恢复情况。部分喉切除术后喉功能恢复情况的评价,主要包括三方面:呼吸功能(指经喉呼吸,拔除气管导管)、发音功能及反射性保护功能(防误吸)[4]。根据部分喉切除术后的不同手术切除范围,就地取用修复材料及方法。周梁等[1]认为无论采用何种修复材料,只要健侧甲状软骨及声带基本保留,术后疗效都比较满意,本组全部病例术后恢复发音功能。拔管障碍主要是残喉腔狭窄。引起狭窄的原因有多种,如术腔感染、肉芽增生、肿物复发、瘢痕体质、性别及个体差异等,但更重要的是手术问题[5]。作者发现术中因技术操作等原因(如过度的拉勾牵拉挤压或电凝刺激)可造成术后黏膜水肿、声门区肉芽生长;术中切断环状软骨,致喉支架受影响;健侧声带前端切除过多或前联合粘连,声门裂变小;用肌皮瓣修复喉腔,若肌瓣过大或松弛内收,喉腔变小,以上因素均能影响通气而延迟或影响术后拔管。本组有2例喉声门区蹼样粘连伴肉芽生长,经第2次行支撑喉镜下喉腔扩张修复术后1例拔管,另1例喉腔有狭窄,上呼吸道感染后出现急性喉梗阻,再次气管切开,长期带管。这2例术后未放置喉模,发生喉腔狭窄,除术中技术操作等原因,与术后未放置喉模应有一定的关系。正常的吞咽机制是通过正常的神经反射,使喉上口及声门关闭,喉上移,会厌及舌根下压掩盖喉口,同时环咽肌松弛而完成。实行喉部分切除在不同程度上破坏了上述机制而导致吞咽障碍。手术中应尽量避免对上述机制的破坏并进行良好的重建。本组全部病例吞咽功能均安全恢复。

喉部分切除术修补材料较多,近来报道较常用的有舌骨肌瓣[6]、会厌瓣[7]、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣[8]及舌瓣[9]等,由于手术方法各异,恢复喉功能情况也有所不同。作者在临床工作中也观察到带状肌瓣修复创面对恢复发音较为理想,但如果喉部创面较大,取较厚的带状肌瓣,虽发音质量有提高,但影响拔管;如肌瓣较薄,又影响发音质量。另外,肌瓣与对侧喉黏膜缝合,易形成瘢痕,导致前联合变钝,严重者可发生喉狭窄,影响发音及拔管,应寻找一种更为理想的修复方法。

甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣修补喉腔创面具有供血好,抗感染力强,取材方便,一次性完成手术等优点。在此基础上设计的甲状软骨双蒂肌软骨膜瓣,较方便易行。另外,由于双蒂肌中嵌入一与对侧声带同一平面的软骨,将其固定所形成的新声带位于旁中位或正中位,且表面光滑,平整,其僵硬度不妨碍健侧声带振动,故能发出较好的声音,并随时间推移,健侧声带代偿,声门闭合紧,发音质量提高,声时延长。还由于甲状软骨片前后固定,有支撑喉腔作用,并与对侧甲状软骨板前缘相连,可防止单纯肌瓣修复而引起的前联合变钝或瘢痕增生致喉狭窄,能提高发音质量及拔管率。对于杓状软骨切除者,将甲状软骨片后端固定在环状软骨板上,以加高下咽前壁,可防止误咽呛咳。因此本术式较双蒂肌瓣及舌骨肌瓣优越,但病例数较少,有待进一步积累。术中取甲状软骨片时,要远离肿瘤区,并要带有甲状软骨板的边缘,以保证骨片的一定硬度。从软骨板中间取的软骨,如年龄较大其骨质较脆而易骨折;故从患侧或对侧甲状软骨板上缘取软骨片较好。另外,分离甲状软骨外膜要保持其完整,以保证嵌入的甲状软骨片不裸露,以防软骨片坏死、排出;发现有分离不完整者,应缝合,并将软骨片植入肌膜下。由于带状肌瓣为双蒂,血供好,只要软骨片不外露,不会出现坏死排出。这也被本组病例所证实。前联合处应将患侧甲状软骨膜(或肌膜)与对侧喉黏膜缝合好,否则易长肉芽,影响愈合。发现肉芽,可在纤维喉镜或直接喉镜下摘除。如对侧声带前1/3切除,应将对侧声带前端于黏膜下连同声带肌与同侧甲状软骨板前缘缝合固定后,再与患侧缝合,以保证健侧声带功能。

颈阔肌成人面积约150cm2,于两侧可分别切取(2.0～2.5)cm×(4.0～5.0)cm大小的肌皮瓣,足以重建咽喉缺损,是咽喉缺损较为理想的重建和修复材料。作者应用颈前颈阔肌皮瓣重建喉缺损修复喉腔3例,均一期完成手术,肌皮瓣全部成活。作者体会应用颈阔肌皮瓣重建喉缺损有以下优点:(1)皮瓣表面光滑,不易产生肉芽,不易导致喉粘连;(2)颈阔肌皮瓣薄而阔,易形成管状,一期完成手术,无其它肌皮瓣肌肉肥厚臃肿的弊端。术后1个月所形成的新喉入口约正(1.2～1.4)cm×(0.7～1.0)cm大小,足能维持正常的呼吸通气;(3)该肌皮瓣用以重建咽喉缺损时,取材方便,技术亦不复杂,创伤甚小,成活率高;(4)颈部的肌皮瓣切口可对拢缝合,无需植皮,从而减少了其他创伤,患者易被接受。

[1] 周梁,谢明.喉癌功能保全性手术.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(1):71

[2] 曾宗渊,夏良平,陈福进,等.术中留取切缘标本对早期喉癌患者术后治疗的指导价值.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(4):250

[3] 郭敏,屠规益.1999年全国喉癌喉功能保留手术学术会议纪要.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(6):381

[4] 洪兴和,俞瑞兰,宁博,等.垂直喉部分切除术修复方式对喉功能的影响28例临床分析.徐州医学院学报,2005,25(6):550

[5] 潘子民.功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):279

[6] 屠规益.喉癌的喉功能保全性手术.中国肿瘤,1998,7(3):20

[7] 陈志俊,孙彦,华辉.会厌瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在喉癌喉部分切除喉功能重建中的应用.临床耳鼻喉科杂志,2005,19(15):692

[8] 张立强,栾信庸,潘新良.双蒂接力肌甲状软骨膜瓣喉功能重建术.中华肿瘤杂志,2002,24(2):122

[9] 张庆良,邢建萍,宋西成,等.舌瓣修复咽喉部术后缺损的临床研究.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(5):371