LPHP钢板治疗中老年肱骨近端粉碎性骨折25例

赵胜春 赵钢生 陈红卫

(义乌市中心医院,浙江 义乌 322000)

肱骨近端骨折临床上较常见,占全身骨折的5%,肱骨骨折的50%。文献报道只有20%的肱骨近端骨折需要手术治疗[1]。但目前临床上患者老龄化及损伤机械力量增大(诸如车祸,高处坠落伤等),肱骨近端骨折呈粉碎性较多。本院2005年12月～2008年2月利用LPHP钢板切复内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折共25例,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例,男 14例,女11例,年龄55～78岁,平均64岁。按Neer分类标准,三部分骨折18例,四部分骨折7例。受伤原因:跌伤10例,交通事故伤11例,高处坠落伤 4例,其中15例术前在C臂机透视下复位失败而改行切开复位内固定治疗。

1.2 手术方法 臂丛或加基础麻醉,仰卧位,患肩垫高取患肩前内侧弧形切口逐层切开皮肤、深筋膜沿三角肌和胸大肌间隙钝性进入保护头静脉,翻开三角肌显露肱骨近端骨折,清除骨折端软组织和血肿,复位满意后先用克氏针固定骨折端起到临时稳定作用,再用LPHP钢板固定,钢板不能放置过高,以免产生肩峰撞击,固定后用C臂机透视确定镙钉不在关节腔内,骨折位置佳后冲洗逐层缝合创口。

1.3 术后处理 术后麻醉清醒,疼痛缓解,即嘱主动功能锻炼。术后两周增加被动功能锻炼。康复锻炼遵循Neer的康复原则[2],分三个阶段进行:第一阶段为术后第一周:(1)术后当天至术后3天:采用药物治疗及局部冰敷等物理治疗止痛与消肿。卧床摆放位要求手臂略高过于胸壁水平,避免过多外旋及内旋。患者该时期避免在无辅具的前提下处于直立位。侧卧位下患侧肩关节正中位被动前屈,不超过90°;后伸不超过躯干,活动过程中禁止肩关节内旋。患侧肘、腕关节进行被动运动,手抓软性球;(2)术后4～7天:可垫毛巾置于患侧上臂下方、腋窝下,患肩呈前屈及部分外展位,避免出现旋前、旋后等动作。患肩关节被动前屈不超过120°,后伸不超过躯干,活动过程中禁止肩关节内旋。患侧肘、腕、掌关节与手指活动同前。第二阶段为术后1～2周:建议患者直立位仍间断使用支持辅具。患肩侧躺下及起立位下进行主动-被动肩关节正中位前屈活动,不超过120°;活动过程中减少过度肩关节内旋。继续钟摆样活动。患肢其余关节、颈肩部肌群进行主动运动。第三阶段为术后中期训练:(1)术后2～4周:侧躺或直立位下患肩关节正中位主动前屈,不超过150°;活动过程中进行适度肩关节后伸、内旋、外旋。从本期开始可进行日常生活功能活动。持续单摆运动;(2)术后2～3个月:本阶段患肢可进行较大范围活动。直立下进行患肢肩关节主动活动,前屈不超过 160°、后伸不超过40°、外展不超过 90°、患肢贴近身体外旋 60°、内旋30°。每天可做2～3组,每组 30～50次,以不会引起剧烈疼痛的活动范围为主。患肩各个活动方向自我牵拉,每天2组,每组20次,每次牵拉维持15秒。可进行日常生活活动,持续单摆运动,患肢加强肌力训练;(3)术后6～12个月:减少软组织粘连,肩关节各方向被动牵拉运动,范围到该方向关节活动轻度受限的适度,在此终末角度稍加力,并维持15秒再放松,每天2～3组,每组20～30次。牵拉运动前进行热疗10分钟,康复锻炼活动后进行冰敷。可进行肩带肌群的稳定运动,如部分承重的俯卧撑、推墙活动,每天2组,每组20～30次。进行肩顺时针、逆时针画圈活动等颈肩部肌群主动活动及大量日常功能活动。

1.4 结果 本组25例均获得随访,随访时间为10～23个月,平均17个月,术后骨折全部愈合,愈合时间为3.1个月,按Neer评分标准:优为15例,良为8例,可为2例,优良率92%。

2 讨 论

2.1 治疗方法的选择 肱骨近端骨折临床常见,对于中老年患者来说,骨质疏松及摔倒是最大的风险因素。骨折的预后取决于骨块移位的程度和肱骨头血循环的损伤程度。既往的临床研究表明,对Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手术或切开复位内固定治疗效果良好,但对Neer四部分粉碎性骨折伴有严重的骨质疏松、肱骨头劈裂患者效果较差,肱骨头坏死发生率高[3-4]。但目前人工肱骨半关节置换在国内开展还处在起步阶段,关于肩关节置换的并发症较多,诸如感染、松动、关节不稳、假体周围骨折等,所以本院采用LPHP钢板切复内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折,取得了满意疗效。

2.2 手术中注意情况 肱骨近端骨折后造成骨性解剖结构改变、肩袖功能混乱、二头肌肌间移位,固定不确定造成骨折畸形愈合,影响肱骨头血供,肱骨头坏死等诸多问题。正常三角肌肌力不仅是肩关节稳定的重要因素,更是日后康复训练的基础,所以术中应强调三角肌纤维的保护及尽量减少软组织的剥离,注意保护和修复肩袖组织。结节部的固定与此同时肩袖的修复对肱骨头获得必要的血供及对日后肩关节功能恢复均有非常重要的意义。治疗原则是争取尽可能保留肱骨头的血供,保持骨折端的稳定,并能早期功能锻炼。有研究报告保护肱骨头血运的内固定对骨折的满意复位和坚强固定是可行的[5]。张殿英等[6]临床研究表明,保护肱骨近端软组织及血供、避免骨膜剥离,可充分显露肱骨头,取得满意的骨折复位效果。

Ruch等[7]通过生物力学证明钢板内固定是肱骨近端骨折最可靠固定方法之一。LPHP钢板具有角稳定性,锁定装置提供了更强的支撑作用及更高的抗拉性,避免镙钉松动及复位丢失。张磊等[8]报道LPHP钢板具有许多肱骨近端骨折内固定的特点:(1)解剖形设计,无需预弯,有利于手术中骨折的复位;(2)体积小,手术创伤小,减少对软组织刺激;(3)缝合孔设计,更方便三、四部分骨折的复位及固定;(4)锁定成角稳定性,钢板螺丝孔的内螺纹和螺钉的外螺纹锁定形成一种内固定支架整体,螺钉具有较好的锚合力和抗拉力,肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性,实现牢靠固定,肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力,降低了骨膜损伤,保留骨折区的血供。本组应用LPHP钢板固定治疗肱骨近端三、四部分骨折,疗效满意,且由于解剖原因肱骨近端骨折剪切应力小,采用LPHP固定可达到稳定的目的,尤其适用于中老年骨质疏松患者。

2.3 术后康复 早期合理的康复治疗是肩关节手术后不可缺少的步骤。术前必须与患者沟通,使其认识到康复治疗的重要性。康复锻炼遵循Neer的康复原则,分为三个阶段进行。功能锻炼需要患者树立充分的信心,逐渐恢复日常活动和非对抗性的体育锻炼。应向患者强调最大功能的恢复要在术后1年方可进行。

作者认为对中老年性骨折及年轻的三、四部分骨折采用LPHP治疗能达到坚强固定早期行功能锻炼、避免术后骨折移位和恢复肩关节功能的目的,是一种有效的治疗方法。

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