僵人综合征2例报道

康 凌,郑海虎

僵人综合征(stiff-person syndrome,SPS)临床少见,发病形式多种多样,早期临床表现缺乏特异性。现将2例SPS病人临床资料分析报道如下。

1 资 料

病例[1]男,30岁,主因“腰背部痛、双下肢僵硬、走路姿势异常6月余”就诊。主要表现为阵发性腰背部痉挛样痛、双下肢僵硬、走路姿势异常。无下肢放射性疼痛,每于精神紧张时症状加重,睡眠时消失。3个月前腰背部带状疱疹后加重,发作频率增多,每次持续时间有延长。发作时疼痛难忍,缓解时可从事一般活动。查体:心肺功能、颅神经征正常,四肢肌力正常,腰背部肌肉、腹部肌肉明显紧张呈木板样,触之僵硬;上肢肌张力适中,双下肢肌张力稍高;腱反射:右侧＞左侧;双侧踝阵挛(+),右侧Babinski征(+);深浅感觉正常,无共济失调征;颈部无抵抗。辅助检查:血常规、肝肾功能、血细胞沉降率正常。免疫及肿瘤指标、心电图、胸片、腹部 B超检查均正常。HLA-B27(-),骶髂关节X片未见异常。胸腰段磁共振成像(M RI)未见异常。风湿免疫科除外强直性脊柱炎。肌电图:放松状态下左右胫前肌、左右腓肠肌、右股四头肌、右股二头肌、右股内侧肌群可见大量持续性运动单位电位发放。肌肉注射安定后相应肌肉运动单位电位发放明显减少。诊断为僵人综合征。经口服氯硝西泮症状明显好转。

病例[2]女,75岁,主因“反复摔倒8个月,左上肢疼痛40 d,右上肢疼痛3 d”。就诊。8个月前走路扭头时不慎跌倒,无明显颅脑损伤。又有2次不慎摔倒。此后因害怕再次跌倒对走路产生恐惧感,不敢独自步行,需扶东西后才敢行走,之后总觉得双下肢无力,走路不稳,对独自行走更加恐惧,情绪紧张,别人敲门、电话铃响等均可引起病人惊吓发抖,40 d来出现左上臂疼痛,疼痛为持续性钝痛,在此基础上兼有反复发作的左上肢抽痛,程度重,疼痛每天发作约 2次,每次发作约持续1个多小时,可自行缓解,左侧上臂活动时可使疼痛诱发,静止不动时疼痛略好转,情绪紧张等也可使疼痛有所加重,疼痛的程度渐加重,渐出现左侧上臂肌肉发僵、发硬。3 d来右上肢疼痛,性质及特点同左上肢,但程度较轻。为确诊而就诊。既往高血压病20余年。查体:高级智能活动正常,颅神经征正常。在人搀扶下仍不敢行走,步态不稳,不敢下蹲,不敢走直线,双上肢间断有曲肘内收样抽动,左侧明显,双侧上臂肌肉触之硬,无压痛,张力高,因疼痛双肩关节及双侧上臂活动受限,双手握力5级,双下肢肌力5级,双下肢肌张力正常,肢体腱反射对称(++)。感觉检查正常,共济运动基本正常,直线步态不稳,双侧 Babinski征(+)、Chaddock征(+)。辅助检查:血常规、肝肾功能、血细胞沉降率正常。ASO+RF、ANA+dsDNA、ANCA、ENA 均正常;自身抗体:PCA(+),其他均正常;血糖 6.2 mmol/L～7.8 mmol/L,糖化血红蛋白正常;OGTT试验:0 h 5.2 mmol/L,0.5 h 9.6 mmol/L,1 h 12.6 mmol/L,2 h 11.2 mmol/L,3 h 6.3 mmol/L;肿瘤系列:肺癌筛查(-);胸片、CA系列+AFP+CEA、血Hu-Yo-Ri、甲状腺功能系列均正常;心电图示:完全右束支传导阻滞。双肩关节片:双肩关节退行性变;左肱骨正侧位片未见异常;双上肢B超:肌内层未见异常回声。脑电图:轻度不正常。颈椎MRI:C2～4、C6～7椎间盘突出;颈椎退行性改变。骨科会诊排除肩周炎。头颅M RI:双侧放射冠散在斑点状慢性期腔梗;双侧侧脑室旁白质轻度缺血性脱髓鞘改变。肌电图:未见神经源性或肌源性损害,重频未见异常。双侧肱二头肌未见神经源性或肌源性损害。SEP、MEP不能合作。脑脊液:抗胰岛素细胞抗体(IgG型)(+)1:80(正常值＜1:10)抗谷氨酸脱羧酶抗体(IgG型)＞2 000 U/mL。诊断为僵人综合征。治疗:迭力(加巴喷丁)0.3 g,每日3次,氯硝西泮2 mg,每日3次,巴氯芬5 mg,每日 2次,美多巴0.125 g,每日 3次。治疗后步行不稳较入院时明显好转,双上臂局部疼痛、痉挛、抽搐较入院时明显减轻。

2 讨 论

僵人综合征是以进行性波动性肌肉强直和肌痉挛为特点的一组疾病。最早在1956年由 Moersch等[1]描述并命名的。SPS可见于各种年龄,多在29岁～59岁,偶见于婴儿,男性多见。起病隐匿,呈慢性进行性发展,有波动性。临床主要表现为对称累及躯干及肢体近端的肌肉僵直,由轻度肌张力增高到板样僵直不等,也可由内外刺激因素如突发音响、触摸、动作、生气、害怕等引起,睡眠时明显减少或消失。还可伴有大汗、瞳孔散大、心动过缓、高血压、体温升高和呼吸过缓等自主神经系统表现。近年来临床上发现许多不典型的病例,Brown及Marsden将其归纳为僵人叠加综合征,并分为三个亚型[2],SPS躯干型(stiff-trunk syndrome):有上述典型的表现,以躯干(胸部、腰腹部)及四肢近端肌肉为主。SPS肢体型(stiff-limb syndrome):以肢体(多是小腿和脚部)的僵直和疼痛性痉挛为首发症状,痉挛同样由噪音、情绪及运动等外界刺激所引发,随着病程进展,肢体呈固定姿势,并可累及上肢、括约肌以及一过性的脑干症状,一般不涉及躯干肌肉。与经典型的SPS(即躯干型)经治疗后可稳定在某种程度相比,此亚型治疗效果不佳,呈缓解-复发-加重进展,病人在平均3.5年内需要轮椅代步。进展性脑脊髓炎伴僵直型(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus,PERM):临床症状与典型躯干型相类似,但不同的是急性起病,病人多先出现延髓受累症状然后是肢端受累症状,再是躯干受累症状,随着病程延续,病情进行性加重,治疗效果差,往往在出现僵直症状的数周至数月内死亡。经典型SPS应该没有锥体束征,但腱反射活跃却很常见。本文两例病理征阳性,分析其原因可能是由于对刺激的痉挛反应会导致类似病理征表现。僵人综合征的病理生理机制未完全明了,目前认为是自身免疫性疾病。50%僵人综合征病人伴有其他自身免疫病如1型糖尿病、甲状腺炎、恶性贫血和Sicaa综合征。病人多存在其他自身抗体,约60%谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体GADAb阳性,影响γ-氨基丁酸(GABA)合成[3];50%～60%存在抗胰岛素细胞抗体,30%～40%有甲状腺微粒体抗体,5%有抗胃周细胞抗体。有尸检病理报道SPS在脊髓、脑干、基底节等部位血管周围胶质增生及淋巴细胞浸润,提示为慢性炎症反应[4]。肌电图可见形态正常的持续运动单元电位发放,入睡后或全身或脊髓麻醉时消失。皮肌反射增强,不易习惯并扩散到正常不应兴奋的肌群。这提示由于脊髓神经元内网络或下行系统控制障碍,引起脊髓神经元内兴奋性加强。双上下肢以及躯干的肌肉均有典型的非痛觉多突触反射增强。这些反射随时都可被周围神经受刺激而引发,这是正常人或其他高肌张力疾病所没有的,是诊断SMS的要点[5]。该病临床上比较少见,根据典型的波动性中轴肌肉强直、痛性肌痉挛临床表现、特征性的肌电图以及血清或脑脊液谷氨酸脱氢酶抗体检测,诊断应该不难。此外,该病由于表现复杂,还需与节段性僵直、锥体外系疾病以及慢性破伤风等疾病鉴别。由于认识不足,易与帕金森病、肌张力障碍、躯体化功能障碍、癫痫等混淆而被误诊误治,给病人带来巨大痛苦。该病治疗用安定和氯硝安定有显著疗效,针对本病可能与免疫功能异常有关,可采用血浆置换、大剂量皮质类固醇或静脉输注免疫球蛋白治疗。此外可加用肌松类药物:巴氯酚、妙纳等对症治疗。A型肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin A,BT A)局部注射治疗,有良好效果,能明显改善症状,也可减少全身用药量。许多病人的症状经治疗能够长期得到缓解,生活自理,因此在临床上及时正确的做出诊断尤为重要,本病预后良好,再发者少见。

[1]Moersch FP,Woltman HW.Progressive fluctuating muscular rigidity and spasm(“ stiff-man syndrome”):Report of a case and some observations in 13 other cases[J].MA YO Clin P roc,1956,31:421-427.

[2]Barker RA,Revesz T,Thom M,et al.Review of 23 patients affect by the stiff man sy ndrome:Clinical subdivision into stiff trunk(masyndrome,stiff limb sy ndrome,and progressive encephalomyelitis with rigidity[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1988,65:633-400.

[3]Meinck HM,Faber L,Morgenthaler N,et al.Antibodies against glutamic acid decarboxylase:Prevalence in neurological diseases[J].J Neurol Neurosurg Psy chiatry,2001,71:100-103.

[4]Hiroshi M,Michael JS,Melinda LE,et al.Sudden death and paroxysmal autonomic dy sfunction in stiff-man syndrome[J].J Neurology,1991,238:91-96.

[5]汤晓芙.僵人综合征[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2004,11(3):171-173.