双腔带涤纶套长期留置管在血液透析中的应用

陈 枫，樊 勇，梁 莉，黄云剑 ，袁发焕

（第三军医大学新桥医院 肾内科，重庆 400037）

双腔带涤纶套长期留置管在血液透析中的应用

陈 枫，樊 勇，梁 莉，黄云剑⋆，袁发焕

（第三军医大学新桥医院 肾内科，重庆 400037）

*本文通讯作者。

血管通路是血液透析治疗的必备条件，临床上因部分患者由于自身血管条件差或经多次动静脉内瘘手术失败而无法再行动静脉内瘘手术，自体动静脉内瘘是比较理想的血管通路[1]。我科2005年5月～2009年3月对126例患者进行双腔带涤纶套长期留置管置入术，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

126例中男 67例、女59例；年龄18～76岁，平均56±17岁。其中慢性肾炎69例、糖尿病肾病36例、高血压肾病16例、多囊肾4例、急进性肾炎1例。这些患者因表浅静脉栓塞、动脉硬化、内瘘管阻塞、自体血管过细、内瘘狭窄等原因，无法再建立内瘘术而改用双腔带涤纶套长期留置管。

采用美国Quinton公司Permcath生产，型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管，由柔软硅橡胶材料制成；长36cm，涤纶套至尖端19cm，动静脉端口相差2.5cm；外接管上印有动静脉管腔容量。

1.2 置管方法

首选右侧颈内静脉[2]，患者平卧位，肩后垫枕，头后仰15°～30°并转向左侧，于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点，应用seldinger技术置入导丝后，在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处，用手术刀切一0.5cm切口，钝性分离，用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点，并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉，导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约9～10cm，涤纶套距皮肤出口2～3cm，隧道内导管必须要保持良好的弧度，以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好，再分别在动静脉端管腔内充满1∶1肝素盐水，盖上肝素帽。最后缝合切口，固定导管位置于右侧胸部，以备透析使用。

1.3 导管的使用和维护

置管后d2开始透析。如需急诊透析，亦可立即使用，但易发生局部渗血及皮下血肿。每次透析时用碘伏消毒隧道出口及导管的动静脉接头，用无菌注射器将导管内肝素盐水抽出，然后连接上动静脉透析管路，开始透析。透析期间动静脉接头处用无菌敷料覆盖，透析结束后每侧导管内分别注入1∶1肝素生理盐水1.5ml，无菌肝素帽封口，无菌纱布包扎。每2～3个月预防性应用尿激酶封管1次。具体方法：5～10万U尿激酶加0.9%氯化钠注射液3～5ml分别注入导管的动、静脉腔内，保留15～20min后抽出，再用肝素生理盐水封管。

1.4 并发症及处理

（1）血流量不足：可能为导管位置不佳紧贴血管壁或导管转弯处角度过小引起，经适当调整导管位置后可好转，可切开涤纶套位置皮肤游离涤纶套后适当调整导管，直至动静脉两端均血流通畅为止，用线将涤纶套固定于皮下，缝合并包扎。若置管很长时间后出现血流量不足，可能与管腔内血栓或纤维蛋白鞘形成有关。浓肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治疗。具体方法为可5万～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入带涤纶套双腔导管动静脉腔内，保留15～20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行[3]。（2）导管感染：透析开始1～2h出现寒战发烧、血培养阳性等症状时，在排除其他原因后可考虑导管感染。每日给予肝素+抗生素封管+全身抗生素应用，可有效控制导管的相关感染。抗生素局部封管应连续使用3～5次；抗生素全身应用连续3～7d。若经过上述处理仍然未能得到控制，应该拔除导管。（3）导管脱落：管路自行脱落2例，均再次成功置入双腔带涤纶套长期留置管。

2 结果

2.1 置管手术情况

共行双腔带涤纶套长期留置管置入术126例，经右颈内静脉置管118例，其中5例为超声引导下穿刺置管；超声检查提示右侧颈内静脉狭窄或堵塞8例，经左侧颈内静脉置管。所有患者手术经过均顺利，术中未见明显心率失常，无局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。3例术后出现隧道出口渗血，予隧道出口皮肤缝合、隧道外加压包扎后无再渗血。

2.2 导管使用情况

76例患者置管结束后即开始血透治疗，治疗过程中无明显局部出血、血肿等，血流量保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例，行肾移植6例，改腹透治疗4例，血流下降或堵管15例。其中10例经尿激酶溶栓、浓肝素封管治疗有效继续行血液透析：其中5例溶栓失败，无法行血液透析拔管。管路自行脱落2例，均再次成功置入双腔带涤纶套长期留置管。管路感染16例，均行血细菌培养，其中金黄色葡萄球菌感染9例、表皮葡萄球菌感染4例、绿脓杆菌感染3例，经抗感染治疗无效拔管10例，90例在正常应用。双腔带涤纶套长期管留置时间最短1个月，最长37个月，目前仍在应用。

3 讨论

双腔带涤纶套长期留置管的优点有：质地柔软，导管开口在顶端，不易发生附壁现象；动静脉开口位置相距较远，血液再循环量少；留置位置较深，近心房，可保证血流量；带涤纶套、有皮下段，可减少感染机会和导管脱落；不需成熟时间、不需反复静脉穿刺；颈部可自由活动，不影响美观，患者顺应性好；非透析时不增加心脏额外负担，无心肺再循环等[4]。文献报道，双腔带涤纶套长期留置管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异[5，6]。对于需长期血液透析、老年、糖尿病肾病患者等因自体血管条件差，无法建立有效血管通路的患者，双腔带涤纶套长期留置管不失为一种安全、有效、快速建立血管通路方法。

总之，双腔带涤纶套长期留置管是一个很好的动静脉内瘘的补充形式。加强医护操作中的无菌观念是减少感染、延长导管使用寿命的关键。

[1]Xue JL，Dahl D，Ebben JP，et al.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medicare ESRD patients[J].Am J Kidney Dis，2003，42（5）：1013-1019.

[2]叶朝阳.带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用于并发症防治[J].中国血液净化，2007，6（7）：365-368.

[3]王质刚.血液净化学 [M].北京：科学技术出版社，2003.102-107.

[4]Abdulrahman SI，Mueilo SH，Bokhary HA，et al.A prospective study of hemodialysis access related bacterial infections[J].J Infect Chemther，2002，8（3）：242-246.

[5]周再生，叶晴，陈小红，等.深静脉留置导管与动静脉内瘘的重复循环率对比研究及其对透析充分性的影响[J].华中医学杂志，2002，26：307.

[6]叶朝阳，付文成，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：231.

2009-07-01

2009-09-07