早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展

滕 乐，王 辰，朱宇清

（中日友好医院 国际医疗部二病区，北京 100029）

早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展

滕 乐，王 辰，朱宇清

（中日友好医院 国际医疗部二病区，北京 100029）

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、脓毒症、全身严重感染、多脏器功能障碍综合征和（或）多脏器功能衰竭、心肺复苏术后、心脑血管意外、严重心理应激等应激状态下出现的胃、十二指肠粘膜的急性损伤，其主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、出血，少数溃疡可较深甚至穿孔[1，2]。SU在重症监护病房内的发生率达60%，有较高的死亡率[3]。有文献报道，在严重应激状态下，患者在数小时到数天（多在3～5d）内，内镜检查显示其发生率可达75%～100%，大出血的发生率平均约6%，大出血一旦发生，病死率高达50%～77%[4]。颅脑损伤后、大手术后、大面积烧伤等患者SU的发病率通常较高[5～7]。虽然目前临床上预防SU仍主要以抑酸药物为主，但肠内营养在预防SU方面的作用也日益受到重视，不断临床证据证实，肠内营养已不仅仅具有单一的营养支持作用，而兼有对疾病的预防及治疗作用。现就肠内营养对SU的预防作用综述如下。

1 SU的发生机制

1.1 正常的胃黏膜防御机制

（1）黏液-碳酸氢盐屏障：胃黏膜上皮细胞和胃腺细胞可以分泌胶体黏液，覆盖在胃肠黏膜表面，起润滑和黏膜保护作用，正常状态下，大分子物质如胃蛋白酶，不能透过胶体黏液。胶体黏液不断被胃液中的胃蛋白酶溶解，同时胃黏膜细胞也不断分泌胶体黏液，维持胶体厚度稳定。同时壁细胞分泌的HCO3-形成碱潮，一方面供给上皮细胞HCO3-，将其分泌到黏液中，形成黏液-碳酸氢盐屏障，使胶体黏液层形成H+梯度，胃腔侧PH为1～2，至黏膜上皮表面时PH变为6～7，从而使黏膜不受酸的损害；另一方面HCO3-对反流的H+行细胞内中和[8]。

（2）黏膜屏障：胃黏膜上皮细胞间的紧密连接是胃黏膜屏障的形态学基础，H+几乎完全不能渗透胃黏膜屏障。其中，胃的上皮细胞抗酸能力最强，有研究显示离体的大鼠胃上皮暴露于pH 0.8的溶液8min而不受损伤[9]。

（3）黏膜的整复和更新：当上皮细胞受到轻度损伤而基膜保持完整时，胃黏膜可在可在数小时内修复损伤面，在正常情况下，胃黏膜的损伤和修复保持动态平衡，当胃黏膜损伤过度或者防御机制减弱时，这种平衡将被打破。另外，这种平衡有赖于正常的血流灌注提供能量及营养物质，当胃黏膜血流量不足时，胃黏膜的整复更新也将受限。

（4）胃黏膜血流：胃黏膜血流的作用包括：①维持酸碱平衡，胃黏膜可以带走组织中多余的H+，还可以送来临时不足的HCO3-一以此维持细胞中的酸碱平衡。②提供代谢需要的氧和营养物质，提供上皮细胞足够的能量，产生碱潮及胶体黏液，同时保证细胞的修复和再生。③清除黏膜内的有损伤性的物质及参与细胞保护。因此，正常的胃黏膜血流是胃黏膜保护的重要组成部分。胃是人体对应激反应最为敏感的靶器官。胃黏膜对缺血缺氧极其敏感，在创伤、休克等严重应激情况下，胃的血流灌注是最先受影响且最后恢复正常的器官之一[3，10]。

（5）胃黏膜其它防御因子：包括前列腺素、上皮生长因子、多种胃肠肽如蛙皮素、神经加压素。

1.2 应激状态时胃黏膜损伤机制

当机体处于应激状态时，神经内分泌失调，中枢神经系统及神经肽主要通过自主神经系统及下丘脑一垂体一肾上腺轴作用于靶器官胃肠，由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，血液发生重分布，而使胃和十二指肠黏膜小血管强烈收缩，血流显著减少。使前面所述胃黏膜功能受到影响，从而使胃黏膜多重防御机制受到破坏，胃腔中的H+将顺浓度差弥散进入黏膜组织中，在胃黏膜缺血的情况下，这些弥散入黏膜内的H+不能被血液中的HCO3-中和或随血流运走，从而使黏膜组织的pH值明显降低，导致黏膜损伤。近年来很多研究表明胃黏膜缺血是SU的发病机制中占主导地位，一旦胃粘膜防御机制受损，即使攻击因子无增强，胃黏膜功能和形态也会受到损害[10～12]。

同时，应激时明显增多的糖皮质激素一方面抑制胃黏膜细胞的合成和分泌，另一方面可使胃肠黏膜细胞的蛋白质合成减少，分解增加，使黏膜细胞更新减慢，再生能力降低和削弱黏膜屏障功能。除此之外，应激时发生的酸中毒、十二指肠液中的胆汁酸（来源于胆汁）、溶血卵磷脂及胰酶（来自于胰液）反流入胃，胃黏膜缺血时生成大量氧自由基在应激时也会引起防御机制削弱的胃黏膜损伤[1]。

2 肠内营养的发展及作用

早在20世纪60年代，Randell将当时宇航员服用的太空饮食，即化学组成确定饮食应用于临床，即现在的要膳素，首创了临床营养支持的肠内途径。但肠内营养并没有立即得到临床广泛应用，原因是同时期1968年Dudrick与Wilmore提出了热极一时的 “静脉高营养（intra.venous hyperalimentation）疗法并风靡一时，并在此后的几十年中，肠外营养一直作为营养支持的中坚力量，在一定程度上肠内营养的发展受到了制约[13]，直至近二、三十年，随着临床的广泛应用，肠外营养的不良反应日益显现出来，肠内营养才日益受到重视，广泛应用于临床[13]。

与肠外营养相比，肠内营养有助于维持小肠黏膜的完整性和屏障功能及黏膜IgA的含量，还可以抑制各种前炎症介质的释放，增加内脏血流，使代谢更符合生理需要，并可减少并发症的发生，避免了长期应用全肠外营养造成的肠黏膜废用、萎缩，屏障功能发生障碍，从而避免了代谢紊乱甚至多器官功能衰竭等严重后果[14]。国外还有研究证实，早起肠内营养可以减少胃肠手术后的死亡率[15]。此外，肠内营养还具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点。目前，对于病情允许的患者，肠内营养被推荐为肠内营养的首选营养支持手段[16]。

3 肠内营养对SU的预防作用

近些年来，很多学者的临床研究证实肠内营养不仅仅能够提供营养支持，并且在SU的预防中具有重要作用。王学军等[17]针对95例腹部大手术后出现SU的患者进行随机分组，分为肠内营养组和肠外营养组，肠外营养组通过中心静脉管给予足量的营养、维生素、电解质；肠内营养组采用空肠近端放置营养管给予肠内营养制剂，结果显示，肠外营养组血性胃液恢复时间平均需要16.8d，肠内营养组平均需13.46d，肠外营养组血性胃液恢复时间明显长于肠内营养组（P＜0.01）。2组治疗前后营养指标检测结果显示：肠内营养组与肠外营养组治疗10d后，白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、体重与治疗前比较均提高，两者差异无统计学意义。并且，肠外营养组并发症明显多于肠内营养组。罗秋云等[18]将高血压脑出血病患者分为2组：第1组应用抑酸剂+肠外营养，第2组应用抑酸剂+早期肠内营养+肠外营养，2组发生溃疡出血率分别为29.2%和9.09%（P＜0.05）。以上2组实验表明：肠内营养在给予等同于肠外营养供给的营养物质同时，可以有效预防SU，并具有较少的并发症。

近年来许多文献报道认为，对于SU，肠内营养的预防作用优于某些药物：夏俊梅等[19]将大面积烧伤患者分为早期营养组及抑酸药物组（雷尼替丁）结果显示：早期肠内营养组未发生出血率为10.34%，制酸药物组（雷尼替丁）为25.93（P＜0.01）。并且，常规H2受体拮抗剂只应用于SU出血的高危人群，且有国外研究显示，抑酸药的应用可以增加医院性肺炎的发病率；相对的，肠内营养可以针对所有患者，有研究显示肠内营养可将应经性溃疡出血的发病率及死亡率降低50%[20，21]。但是目前由于缺乏足够的随机对照试验资料，肠内营养还不推荐作为SU的唯一方法，提倡与抑酸药同用[22]。

肠内营养预防SU的机制主要与中和胃酸和恢复胃肠黏膜血流，维持胃肠粘膜结构功能完整性有关，肠内营养可提供代谢足够的营养物质，从而为胃黏膜愈合提供底物支持，并且其可以中和胃酸，减少胃酸与胃黏膜的直接接触，减弱H+对胃黏膜的攻击作用。同时，肠内营养促进胃的蠕动，增加胃黏膜的血流量，保证胃黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、胃黏膜整复和更新等胃黏膜防御机制的正常运行，并运走多余的H+及胃黏膜损伤性物质，如内毒素等，减少氧自由基的产生，最终保证胃黏膜结构和功能的完整和防御机制的正常，保护胃黏膜不受损伤并促进已损伤胃黏膜的愈合[22]。有研究显示，影响胃肠激素也可能是肠内营养预防SU的机制之一：王旦[24]将危重患者随机分为：A组给予抑酸药物加早期 （发病24h内）肠内营养；B组给予抑酸药物加延迟（发病72h后）肠内营养；C组，单纯应用抑酸药物。于发病后5d，2周时分别行胃镜检查，观察溃疡的发生情况；同时测定各组前列腺素（prostaglandin E2，PGE-2） 和 胃 泌 素 （gastrin，GAS）、 生 长 抑 素（somatostain，SS）的含量。结果A组溃疡发生率明显低于B、C 组（P＜0.01），溃疡抑制率高于其他2 组（P＜0.01）；A、B组2周后溃疡愈合率高于C组（P＜0.05）；B、C组溃疡发生率无统计学差异（P＞0.05），与 B，C组比较，A 组胃黏膜中的 PGE-2，GAS 水平明显增高，SS 水平明显降低（P＜0.05）;B、C组间亦有统计学差异（P＜0.05）。因此认为，肠内营养可能通过影响PGE-2、GAS和SS的含量影响胃酸分泌，促进胃肠黏膜血流，达到保护胃黏膜，预防SU的作用。

还有研究表明，尽管喂养始于消化道近端，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体的调节机制[25]。.这也就意味着，对于一些有SU危险，并且适合放置空肠近端营养管的患者，肠内营养仍然适用，该结果亦可从实验中得到证实[16]。

4 肠内营养预防SU的时机及方式

临床研究显示[24]：早期肠内营养（发病24h）SU发病率低于延迟肠内营养（发病72h），且溃疡抑制率和2周后溃疡愈合率均高于延迟肠内营养（发病72h）。郑凤勤等[25]将重型颅脑损伤患者伤后36～72h给予肠内营养与伤后72h后给予肠内营养进行比较，溃疡发生率分别为：23.2%和45.2%，死亡率分别为16.7%和55.0%。但在颅脑损伤，由于早期颅内压增高及下丘脑自主神经功能紊乱，机体会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象，此时若给胃肠营养，可加重恶心和呕吐等造成误吸和肺部感染，因此有学者认为伤后48～72h是开始胃肠内营养的有利时机[26]。此外，肠内营养的喂养方式同样对SU的发生率有一定影响，持续肠内营养比间隔肠内营养对于SU的预防更有效。马爱芬等[26]将重型颅脑损伤患者随机分为1组（持续注入组）、2组（间隔lh注入组）和对照组（间隔2h注入组），用相同的营养液进行鼻饲，记录胃液pH值及SU发生率显示：1组、2组与对照组出血率分别为26.9%、46.1%、52.6%（2组与对照组相比，P＜0.01）， 平均 pH 值分别为 4.2、3.8、2.1（2组与对照组相比，P＜0.05）。该结果显示持续注入的喂养方式可以减少SU的发病率，这可能与持续注入可以保持胃黏膜与食物的持续接触、稀释胃液、中和胃酸、升高胃内pH值、减少胃液对胃黏膜的刺激有关。但何种肠内营养制剂对预防SU最为有效，还没有明确的研究[26]。

5 肠内营养预防SU过程中护理及并发症处理

应用肠内营养的患者常常发生腹胀、腹泻、恶心呕吐、误吸等并发症，因此，对于该类患者的护理应格外注意。该类患者除了常规的循环、呼吸、出入量及症状体征的监测，同时应注意胃液Ph值，胃液颜色、性质，有无黑便、电解质紊乱等。通过监测，一方面可以判断患者的基础疾病变化及有无溃疡出血，另一方面可以注意有肠内营养无并发症的出现[27]。在患者病情允许的情况下，应尽量采取半卧位，床头抬高30°～45°，以避免窒息及胃潴留，鼻饲完毕后应维持体位30min，并密切观察有无胃潴留，如发生胃潴留，应停止鼻饲2h。营养液配置应保证细腻均匀并呈流质，现用现配，以防止胃管阻塞。并注意营养剂温度在38℃～40℃之间，同时注意营养剂的卫生，温度过高容易烫伤胃粘膜，而过低的温度和卫生较差容易引起腹泻。除了窒息、腹泻、胃管阻塞等，腹胀也是肠内营养的并发症之一，可以适量应用胃肠动力学药物改善症状[28]。除此之外，有临床研究显示：鼻十二指管肠喂养相对于鼻胃管喂养可以更早的达到营养目标，并且较少出现呕吐，吸入性肺炎等并发症[29]。

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R573.1

A

1001-0025（2010）01-0048-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.01.015

滕 乐（1985-），女，住院医师，医学硕士。

2009-11-05

2009-11-18