Carto三维标测系统指导下行射频消融治疗心房颤动20例

赵太生,郑 磊,李学文,董建增,李学斌,刘兴鹏,邓 华,喻荣辉,吕吉元

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,其发生率随年龄而增加,常可导致心悸、心力衰竭、脑卒中和肢体栓塞等。治疗房颤的理想目标是恢复窦性心律,这是防范继发心血管事件和血栓并发症的最佳手段。近10年来,有关房颤电生理机制和治疗手段的研究取得了令人鼓舞的成果。导管消融不仅能治愈房颤,改善病人的症状、生活质量和心功能,也能提高生存率。随着房颤导管射频消融技术的成熟和器械的完善,尤其是使用Carto三维标测肺静脉电隔离加左房内划线消融,成功率显著提高。我院从2007年6月—2009年6月对20例房颤病人行射频消融治疗,疗效显著。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 房颤病人20例,其中阵发性房颤17例,持续性房颤3例;男11例,女9例;年龄40岁～70岁。术前查食管心脏超声显示未发现左心房血栓,常规华法林抗凝4周,术前4 d开始皮下注射低分子肝素5 000 U,12 h1次,术前12 h停用。

1.2 方法 常规消毒铺单,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右颈内静脉置入四极冠状窦电极,穿刺右侧股静脉送入Swarts鞘,鞘管内注射肝素5 000 U抗凝,后每1 h追加肝素1 000 U,成功穿刺房间隔后,依次对左、右肺静脉选择性造影,显示肺静脉开口和走向,经Swarts鞘送入冷盐水灌注消融导管入左心房,在Carto系统指导下左心房采样取点重建左心房三维图形。常用消融方法有①环肺静脉线性消融:在确定的左右肺静脉口径线上分别行环肺静脉0.5 cm～1.0 cm线性消融,预设温度40℃,预设功率35 W～40 W。消融时持续注射肝素盐水(1:1)15 mL/min,放电间歇时2 mL/min,时间 60 s～120 s,以避免左心房鞘管内血栓形成或者进入气泡。②左房顶部线性消融:左右肺静脉之间的线性消融。③碎裂电位消融:以Lasso环状电极检测肺静脉,在环状电极上最提前的电位处补点消融直至碎裂电位全部消失。20例病人中5例病人采用环肺静脉线性消融,2例病人采用环肺静脉线性消融+左房顶部消融,8例采用环肺静脉线性消融+左房顶部消融+二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融,4例采用环肺静脉线性消融+左房顶部消融+二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融+碎裂电位消融,1例采用环肺静脉线性消融+三尖瓣峡部线性消融+上腔静脉电隔离。术后当天即给予低分子肝素皮下注射抗凝,同时开始口服华法林抗凝。二者重叠3 d,华法林起效后(监测维持INR在2.0左右)停用低分子肝素。病人出院后口服胺碘酮、华法林3个月,监测 INR维持在1.8～2.5之间。3个月之后若病人心律失常发作消失,停用华法林、胺碘酮。

2 结 果

20例病人中17例阵发房颤经消融后房颤中止,未再诱发出房颤,心内电生理检查示:窦性心律、肺静脉电位消失。3例永久房颤消融后房颤持续存在,予100 J电除颤后转为窦性心律。所有病人术后随访过程中,有6例发生房性早搏、短暂性阵发性房性过速,于72 h内消失,3例发生阵发房颤,予胺碘酮静脉输注后房颤消失。术后3个月随访至今所有病人均未复发房颤。

3 讨 论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一,国内外关于房颤的流行病学资料均较少,国外主要参考Framingham的研究资料。Framingham的研究报告提示,房颤的人群发病率达0.5%,并随年龄增长其发病率增高,60岁以上的人群中发病率达6%以上[1]。房颤目前的治疗主要有药物治疗和非药物治疗两种,药物治疗主要是抗凝、药物复律和控制室律,非药物治疗主要包括电复律和经导管射频消融治疗,导管消融治疗房颤则是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一,和药物治疗相比导管消融最大的优势是一旦手术成功则可以将房颤彻底根治。临床随机对照试验已证实导管消融治疗心房颤动疗效显著优于抗心律失常药物[2],并且对于慢性心房颤动,导管消融的成功率亦达到74%～95%[2,3],但导管消融在治疗中也可能出现很多并发症,主要包括:肺静脉狭窄、快速性房性心律失常、心房食管瘘、心脏压塞、栓塞等[4]。

自20世纪90年代开始,导管消融治疗房颤先后经历了仿迷宫式线性消融,局灶消融,肺静脉节段性电隔离,环肺静脉线性消融等多种术式。本研究主要采用了三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融,辅以左房顶部线性消融、碎裂电位消融以及二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融。最终所有病人均手术成功,术后有6例发生房性早搏、短暂性阵发性房性过速,未予处理均于72 h内自动消失,3例发生阵发房颤,予胺碘酮静脉输注后恢复窦性心律。,所有病人均未出现心脏穿孔、食管-心房瘘和肺静脉狭窄等严重并发症,术后3个月随访至今所有病人均未复发房颤。相信随着临床病例证据的增加和大规模临床试验的进行,导管消融有可能成为房颤消融的一线治疗方法[5]。

[1]Prystowsky EN,Benson DW,Fuster V,et al.Management of patients with atrial fibrillation:A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiog raphy and electrophy siology,American Heart Association[J].Circulation,1996,93:1262-1277.

[2]Oral H,Pappone C,Chug h A,et al.Circumferential pulmonaryvein ablation for chronic atrial fibrillation[J].N Engl J M ed,2006,354(9):934-941.

[3]Ouyang F,Ernst S,Chun J,et al.Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electro anatomic mapping and double Lasso catheter technique[J].Circulation,2005,112(20):3038-3048.

[4]高梅,侯应龙.经导管射频消融术治疗心房颤动常见并发症的原因及其预防[J].山东医药,2007,47(2):76-77.

[5]Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.Executive summary[J].Circulation,2006,114(7):700.