84例再次心脏手术大出血的危险因素分析

李洪银,张明奎,潘广玉,徐忠华,奚吉成,薛 辉,吴清玉

随着心脏外科的广泛开展及相关技术的进步,接受二次甚至多次心脏手术的病人数量在逐渐增加。如何降低再次手术的风险,尤其是再次开胸所致大出血的风险,是提高再次心脏手术成功率的重要保证。2004年4月—2007年3月,我院共对84例病人实施再次心脏手术,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人84例,占同期手术的7.0%,其中男38例,女46例;年龄1.3岁～68岁(31.5±9.2)岁;体重7.5 kg～93 kg(36.7 kg±12.1 kg);本次手术距上次手术时间0.8年～26年(4.2年±2.8年);心功能Ⅱ级 22例,Ⅲ级41例,Ⅳ级21例;第2次手术79例,第3次手术4例,第5次手术1例。其中先天性心脏病术后再次手术56例,瓣膜性心脏病及冠状动脉旁路移植术后再次手术28例。本组中5例病人首次手术也是在我院完成的,包括单心室Glenn术后再次行全腔静脉-肺动脉连接术(TCPC)3例,肺动脉闭锁(PAA)行体-肺(B-T)分流术后再次行根治术1例,Rastelli术后室间隔缺损(VSD)残余漏再次行VSD残余漏修补术1例。其余的病人首次手术在外院完成。

1.2 方法 手术均在全身麻醉、体外循环下进行。主要采用前正中切口进胸,2例病人采用右侧切口完成手术,1例为主动脉瓣及二尖瓣替换术(BVR)术后左房血栓清除术,1例为矫正性大动脉转位、Rastelli术后三尖瓣关闭不全(T R)的病人再次行三尖瓣替换术(TVR)。

绝大部分再次手术的病人,与上次手术切口相同,仍经前正中切口进胸。常规行右侧股动脉区皮肤消毒、铺无菌巾,备用。全部使用摇摆锯劈胸骨。使用电凝逐步游离胸骨后以及需要显露的心脏、大血管表面的粘连组织。对于右心房室显著扩大的5例病人,在劈胸骨前首先游离出右侧股动脉、静脉并套阻断带。对于另2例右心房室重度扩大的病人,直接经右侧股动脉插管后劈胸骨,确保在需要时快速补充血容量或进行心肺转流。上述2例经右侧切口完成的手术,都是经右侧股动脉插管,其中1例同时行股静脉插管。开胸后,仔细游离出升主动脉,经主动脉根部灌注心肌保护液,顺利完成了手术。

2 结 果

全组84例病人:术中发生严重出血4例,均止血成功;其中83例手术成功,占98.8%。全组仅死亡1例,死亡率1.2%。死亡原因为法洛四联征肺动脉发育差行中心性分流术后左肺动脉闭塞,拟再次行B-T分流术,术中因低心排血量综合征(LCOS)无法停止辅助循环。

全组共有4例病人术中发生较严重的出血。其中3例为BVR或MV R后T R再次行TV R的病人,右心房室显著扩大,损伤部位均为右心室前壁,破口大小为1.0 cm～3.0 cm,损伤原因为拉钩损伤 2例,胸骨锯损伤1例;另一例为 Rastelli术后外通道狭窄拟更换外通道,因外通道位于胸骨正后方且与胸骨紧密粘连,劈胸骨时未发生损伤,在以电凝游离粘连时损伤了外通道近端的人工血管。上述病人中的3例立刻经预先游离好的右侧股动、静脉插管,经损伤处置入另一根静脉引流管,同时进行心肺转流,继续游离粘连,修补右心室的损伤并完成手术。另外一例助手以手指压住右心室损伤处控制出血,术者继续游离粘连,修补损伤处后继续完成手术。

3 讨 论

再次心脏手术病人心脏及心包周围粘连严重,解剖困难,手术时间长,手术危险性明显增加。手术的主要风险是开胸所致心脏及大血管的损伤及出血[1]。由于原来心脏病的种类及再次手术原因的不同,再次手术开胸时需要注意的要点也是不同的,现分述如下。

再次三尖瓣手术,主要为瓣膜性心脏病、主动脉瓣及BVR或MVR后以及先心病尤其Ebstein畸形术后TR需要再次行三尖瓣成形术(TVP)或TVR。这两类疾病在病理基础、心功能状态、全身状况及肺动脉高压的程度等方面有明显差异,但在再次手术时开胸的风险方面是一致的,即右心房、右心室严重扩大,心脏与胸骨后的粘连范围大且较严重,开胸时易损伤右心室。这类病人右心功能很差,肝淤血较重,所以凝血机制不全。术前需要充分的强心、利尿及改善全身状况等对症治疗;并注意停用可诱发出血的药物,如阿司匹林、华法林、肝素及非甾体抗炎药。有3例再次TVR的病人开胸时损伤了右心室。对于这类病人采用右侧开胸入路,经股动脉或升主动脉插管也是一种可供选择的方法。本组中1例TVR的病人就是采用右侧切口,经股动、静脉插管完成的手术。

上次手术为Glenn或 B-T分流等减状手术,本次拟行TCPC或相应的矫治术。这类病人多为单心室(SV)、PAA等复杂畸形,其升主动脉位置往往靠前,与胸骨粘连紧密。在劈胸骨时必须注意切勿损伤升主动脉,否则将导致致命的大出血。Rastelli术后外通道再狭窄的病人在更换外通道时,其升主动脉和外通道往往位于胸骨后方,与上述病人具有同样的风险。本组中2例Rastelli术后拟更换外通道的病人中有1例发生了较明显的出血,在劈开胸骨后用电凝游离粘连时损伤了外通道近端的人工血管。幸运的是胸骨已劈开,比较易于控制出血,手术得以完成,病人恢复顺利。

再次冠状动脉旁路移植术(CABG)术前要结合原手术记录及本次冠状动脉造影结果,确定本次需要旁路移植的靶血管,同时明确上次桥的走行、位置及通畅情况以及升主动脉的粥样硬化及钙化情况。并对心功能及合并疾病(如高血压、糖尿病及慢支等)进行相应的调整及治疗。术中要注意通畅的桥血管的保护,避免过度牵拉通畅的静脉桥,以防止粥样硬化斑块脱落引起栓塞[2]。游离狭窄的静脉桥,可先游离桥的近端,后游离远端,直到游离出靶血管,并确定本次吻合的位置。游离过程中要注意心电图的变化。其他再次手术的病人。根据本组病人的资料,主要是VSD术后残余分流、瓣膜成形术后再次瓣膜失功、瓣膜替换术后瓣周漏、先天性心脏病术后瓣膜关闭不全等。这类病人中的绝大部分心房、心室及大血管位置关系正常,并且右心系统扩大不严重,与胸骨后的粘连相对较轻,只要术中仔细操作,其再次手术的风险相对来说是比较低的[3]。本组中有1例左房黏液瘤(LAM)第四次复发而行第五次LAM摘除术的病人,我们仍然采用前正中切口,手术经过顺利,病人痊愈出院。

对于所有再次心脏手术的病人,首先,术前必须认真阅读病人的胸部正位、侧位X线片及心脏超声,必要时结合心血管造影、心脏CT或磁共振等以明确心脏病变情况及心脏、大血管与胸骨后的粘连情况,这是防止发生较严重的心血管损伤的前提条件。第二,劈胸骨应使用摇摆锯,术者应熟悉所使用的摇摆锯的性能,这也是降低劈胸骨时发生心脏、大血管损伤的一个主要方面。用摇摆锯劈开胸骨的后骨板时更要谨慎,防止胸骨锯直接损伤心脏。第三,对于右心房表面心包粘连比较重的病人,可以不游离这部分粘连,采用心包外途径插上、下腔静脉引流管并套阻断带,这样可以减少术中出血及术后渗血,但要注意勿损伤隔神经。术中需要准备:①自体血液回收机。可以减少库血的输入,节省医疗支出,降低病毒感染的机会[4];②无菌体表除颤电极板。在心脏表面的粘连未充分游离前,一旦发生室颤,可以立即除颤。在本组病人中有3例术中使用过体表除颤,均复苏成功,痊愈出院;③要充分准备血小板及库血。

总之,术前了解每个病人的心脏畸形特点,严格掌握手术适应证,充分调整病人的心功能及治疗合并的疾病,术中的精细操作,能够减少或避免再次心脏手术开胸过程中严重的心脏及大血管的损伤。这是提高再次心脏手术安全性及成功率的关键。

[1]吴清玉.心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2003:535-536.

[2]Groth H,Kawata T,Mizuguchi K,et al.Port-acces coronary artery bypass grafting:Technique and compartive results[J].Ann T horac Surg,1999,68:1506-1508.

[3]Goldsmith IR,Lip GY,Paxel RL,et al.A prospective study of changes in the quality of patients following mitral wave repair and replacement[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(5):949-955.

[4]Levy JH,Pifarre R,Schaff HV,et al.A multicenter,double-blind,placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery bypassgrafting[J].Circulation,1995,92:2236-2243.