对1例腹膜透析患者的药学监护

裴 斐，李丹丹，张新茹（.解放军总医院药品保障中心，北京 0085；.解放军总医院心血管内科，北京 0085；.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 004）

药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。心血管内科的病人往往合并有多种危险因素，治疗过程中临床药师深入临床，与医生和护士一起组成专业团队，有助于提供全方位的药学服务。本文通过对1例腹膜透析患者的药学监护，探讨临床药师在临床工作中的作用和地位。

1 病例资料

患者，男性，67岁，发作胸闷气短9年，加重伴心前区疼痛4年，近1个月频繁发作心前区疼痛，程度较前剧烈，持续时间长不缓解，洗脸、吃饭、咳嗽等活动量大时即诱发。近1周夜间睡眠期间发作心前区疼痛，发作时间4～5 min，含服硝酸甘油后可缓解，为求进一步诊治于2009年9月1日入我院。患者既往有高血压40年，最高BP 220/120 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa)，规律服用非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔和依那普利，控制血压不佳；冠心病9年，病情不稳定；2006年发现总胆固醇升高，开始不规律服用降脂药物（具体药物不详），血脂控制欠佳；2006年发现肾功能衰竭，双侧肾萎缩，目前行腹膜透析治疗。

入院查体：T 36.0 ℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 170/100 mmHg，神志清晰，查体合作。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联ST-T改变。心脏超声示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻-中度狭窄伴轻度关闭不全，LVEF 57%，左房扩大，主肺动脉内径增宽，左室肥厚，三尖瓣轻度返流。未见心包积液。

入院诊断为：（1）冠心病，急性冠状动脉综合征；（2）高血压病3级（极高危）；（3）慢性肾功能不全尿毒症期；（4）心功能不全，心功能3级；（5）高脂血症；（6）风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣轻度狭窄并轻度返流。

2 主要治疗经过和药学监护

患者入院后给予扩冠、降脂、抗血小板、抗凝等治疗，并于入院后第2天行经皮冠状动脉介入治疗。术后患者出现急性左心衰合并肺部感染，给予利尿、强心、化痰、平喘、抗感染等药物治疗。抗感染药物先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、万古霉素、氟康唑、亚胺培南西司他丁、左氧氟沙星等。住院期间，患者自行腹膜透析治疗，每日3～5次，并于9月12日和17日两次行床旁血液滤过治疗。经积极治疗患者病情明显好转出院。

2.1 临床药学监护点1：地高辛的血药浓度监测

患者心功能不全，心功能3级，心脏超声示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻-中度狭窄伴轻度关闭不全，且合并持续性房颤，心率最快130次·min-1，给予地高辛片增加心肌收缩力，减慢心率。患者慢性肾功能不全尿毒症期，血肌酐999.9 μmol·L-1，计算内生肌酐清除率＜ 5 mL·min-1，按照Wagner法计算地高辛应用剂量[1]，本患者应用剂量应减半或隔日给药1次，本患者入院后一直给予地高辛常规剂量。患者合用了非洛地平缓释片会使地高辛的血药浓度升高[2]。因此，在治疗过程中，密切关注患者是否出现地高辛中毒症状，并监测地高辛血药浓度。地高辛消除半衰期平均为36 h，达到稳态血药浓度大约需要5～7 d，故在用药第6天测地高辛血药浓度，结果为1.2 ng·mL-1，在正常范围。考虑地高辛在体内转化代谢很少，主要以原形由肾排除[3]。本患者尿量少，而腹膜透析不能有效清除地高辛[3]，长期应用可能造成蓄积，建议密切监测地高辛血药浓度。用药第3周，建议再次测地高辛血药浓度，结果为2.04 ng·mL-1超出正常值，根据患者病情予以停药。

2.2 临床药学监护点2：抗菌药物的选择及给药时间的调整

患者合并肺部感染，WBC 12.55×109·L-1，N 0.849，血沉 131 mm·h-1，CRP 1.27 mg·dl-1。几次痰培养结果分别为：草绿色链球菌、肺炎克雷伯杆菌（ESBLs阴性）、G+球菌、铜绿假单胞菌、热带念珠菌。先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、万古霉素、亚胺培南西司他丁等抗菌药物，但抗感染效果均不佳，患者血象持续升高。考虑到患者痰中多次培养出热带念珠菌，可能存在真菌感染，建议加用氟康唑进行抗真菌治疗，但患者感染控制仍不佳。经查阅资料发现，对于进行血液净化的患者，无论采用间断血液透析、持续非卧床腹膜透析、连续静脉/静脉血液滤过还是连续动脉/静脉血液滤过，使用头孢哌酮均需在透析后给药；亚胺培南和氟康唑在间断血液透析患者需透析后给药。故考虑头孢哌酮舒巴坦、氟康唑、亚胺培南西司他丁抗菌效果不佳可能与患者腹膜透析使药物的排泄加快有关。另外，考虑到头孢哌酮舒巴坦和亚胺培南均为β-内酰胺类抗生素，为时间依赖性药物，其抗菌效果与血药浓度大于最低抑菌浓度的时间长短有关。患者每日进行3～5次的腹膜透析可使得T＞ MIC的时间缩短而抗菌效果降低。因此建议在腹膜透析后给予抗菌药物。9月15日患者加用了不受血液透析和连续腹膜透析（CAPD）影响的左氧氟沙星，并在透析后给予氟康唑注射液，9月17日患者血象开始下降，出院时恢复至正常。

2.3 临床药学监护点3：亚胺培南西司他丁等致中枢神经系统不良反应观察

由于痰培养示肺炎克雷伯杆菌（ESBLs阴性），9月9日开始使用亚胺培南西司他丁（每次1 g，每天3次）进行抗感染治疗，15日加用了左氧氟沙星（每次0.2 g，每天2次），当日静脉给予亚胺培南西司他丁后患者出现双手震颤，19日出现失眠症状，考虑可能为药物不良反应所致。亚胺培南西司他丁为碳青酶烯类抗生素，对于肾功能不全患者应调整给药剂量，对于肌酐清除率小于5 mL·min-1，并行血液透析者，亚安培南西司他丁的每日最大剂量应不超过2 g（以亚安培南西司他丁计），因此该药给药剂量偏大，其中枢神经系统不良反应较同类药物更多见，主要表现为：失眠、幻觉、定向力改变、双上肢痉挛等[4]。左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，此类抗菌药物分子结构中含有氟原子，具有一定的脂溶性，能透过血-脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性增高而引起中枢神经系统不良反应，主要表现为：头昏、 睡眠障碍、兴奋、抽搐、头痛等症状[5]。患者所用这两种药物均可引起失眠、震颤等不良反应，但考虑患者在加用左氧氟沙星后抗感染效果较好，且使用时间较短，而亚胺培南西司他丁已使用10 d，建议停用亚胺培南西司他丁。停药后患者症状较前减轻。第3天患者病情明显好转出院。

3 讨论

腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤作用以达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质紊乱的治疗目的，是终末期肾功能衰竭患者的主要替代治疗方法之一[6]。持续非卧床腹膜透析使药物在体内的药代动力学特点发生改变，加上腹膜透析患者本身肾功能衰竭，故某一药物的剂量, 对于此类患者是有效量还是中毒量是很难估计的[7]。因此对于腹膜透析患者，我们应关注药物是否能够通过腹膜透析进行清除，对于不能通过腹膜透析进行清除的药物给药需根据患者的肾功能情况进行剂量调整，对于能够通过腹膜透析进行清除的药物，应尽量在患者腹膜透析完成后给药，以保证药物疗效。

在对本病例的药学监护过程中，临床药师通过在药物浓度监测、抗菌药物的选择及给药时间的调整和药物不良反应的观察等方面做了一定的工作，与医生、护士建立互相信任的关系，对于促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效、经济等方面发挥了很好的作用。

[1] 姜远英.临床药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003：33.

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[3] 希恩.C.斯威曼.马丁代尔药物大典[M].李大魁，金有豫，汤光，等，译.第35版.北京：化学工业出版社，2008：988.

[4] 冯祚臻，官东秀.亚胺培南/西司他丁不良反应57例文献分析[J].中国药业，2006，15（16）：39.

[5] 操银针.喹诺酮类药物引起神经系统不良反应358例分析[J].医药导报，2007，26（10）：1246-1247.

[6] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：672.

[7] 张时明，刘德山.血液透析病人的用药选择[J].数理医药学杂志，2005，18（5）：475-476.