继发性肾上腺功能减退2例

桑玉明

(金华市中心医院,浙江 金华 321004)

继发性肾上腺功能减退的临床表现和病因较多,现报道2例以“纳差,恶心、呕吐”就诊者的病例,以引起临床对既往史问诊的重视。

1 病例介绍

例1∶患者男,64岁,工人。因“顽固纳差、恶心、呕吐2月”入院。2个月前无明显诱因下食欲下降,每日进食约一两,有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血、黑便,无呕吐咖啡样液,无腹痛、腹泻。4年前因垂体瘤行手术切除,术后无不适。体检∶体温36.0℃,脉搏 72次/min,呼吸 18次/min,血压120/90mmHg,神志请,精神软,皮肤苍白,心肺部体检未见异常,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查∶血常规及大小便常规未见异常；总蛋白56g/L,白蛋白 36.1g/L,空腹血糖 3.59mmol/L,钾离子3.71mmol/L,钠离子116.5mmol/L,氯离子87.2 mmol/L,血 皮质醇(8AM)3.96μ g/dl(正 常值 3.50 ～20.00μ g/dl),血皮质醇(4PM)2.98μ g/dl,血醛固酮(8AM)186.5pg/ml(正常值45～175pg/ml),促肾上腺皮质激素(ACTH)(8AM)7.84 ng/L(正常值10.00～90.00 ng/L),TSH 1.86 uIU/ml(正常值 0.35～4.94 uIU/ml),FT31.89 pg/ml(正常值1.71～3.71 pg/ml),FT40.71 ng/dl(正常值0.7～1.48 ng/dl),FSH 3.03 mIU/ml(正常值 1.37～13.58 mIU/ml),LH 1.36 mIU/ml(正常值1.14～8.75 mIU/ml),PRL 3.83ng/ml(正常值3.46～19.40 ng/ml),TT 0.42 ng/ml(正常值1.66～8.11 ng/ml)；垂体MRI∶垂体瘤术后改变；肝胆胰脾肾B超未见异常,胸片未见异常,心电图示窦性心率,ST-T改变。入院后诊断为继发性肾上腺功能减退症,临时应用地塞米松5mg静脉注射,并给予泼尼松早8时5mg、16时2.5mg长期口服,并每日给予5%葡萄糖盐水1000ml,氯化钾3g纠正电解质紊乱等,患者食欲、电解质紊乱均逐渐好转,5天后正常出院。

例2∶患者女,59岁,农民。因“纳差、反复恶心、呕吐、咳嗽1月,腹泻4天”入院。34年前患者因“甲状腺功能亢进症”行131I治疗后好转,5年前出现怕冷、皮肤干、纳差,在当地医院查甲状腺功能示甲状腺功能减退症,给予甲状腺片1片,1次/d口服；泼尼松1片,3次/d口服。4个月前发现脸变圆、腹围增加,2个月前自行骤停泼尼松,2天后出现纳差、恶心、呕吐、乏力、咳嗽,呕吐物为胃内容物,无呕血及黑便,症状进行性加重,几乎不能进食,伴畏寒、发热,无明显胸闷、气促；4天前出现腹泻,每日4～5次,为水样便,无粘液、脓血,无里急后重,无腹痛。体检∶体温38℃,脉搏 90次/min,呼吸12次/min,血压 110/70mmHg,神清,精神软,心肺未见异常,腹平软,肝脾未触及,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音3次/min,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,四肢肌力均1～2级,肌张力减弱。实验室检查∶血常规、大便常规未见异常,尿常规酮体(+),大便细菌培养阴性,总蛋白59.5g/L,白蛋白35.9g/L,丙氨酸转氨酶 184IU/L,钾离子 1.87mmol/L,钠离子129.0mmol/L,氯离子91.4mmol/L,空腹血糖4.6mmol/L,T30.32ng/ml(正常值 0.58 ～ 1.59ng/ml),T41.99μ g/dl(正常值4.87～ 11.2ng/ml),TSH 13.44uIU/ml(正常值0.35～4.94uIU/ml),ACTH(8AM)17.2ng/L(正常值10.00～90.00ng/L),(4PM)13.8ng/L,血皮质醇(8AM)11.38μ g/dl(正常值 3.50～ 20.00μ g/dl)。辅助检查∶上消化道造影未见异常；垂体MRI未见异常；肝胆B超示脂肪肝,肝肿大,胆囊内胆汁淤积；甲状腺B超示双侧甲状腺偏小,血流偏少；胸片未见异常。本院诊断∶(1)继发性肾上腺皮质功能减退症；(2)甲状腺功能减退症；(3)急性支气管炎。给予泼尼松(8AM)5mg、(4PM)2.5mg,每日 2次口服,生理盐水40ml+ACTH针25U微泵静脉注射,促使肾上腺功能恢复,5天后停用；并用优甲乐25μ g/d开始替代治疗,逐渐加量至甲状腺功能正常；同时应用抗生素消炎及纠正电解质紊乱等综合治疗,病情逐渐好转,电解质恢复正常后泼尼松逐渐减量,1个月后停用,随访病情恢复良好。

2 讨 论

继发性肾上腺皮质功能减退指垂体、下丘脑等病变引起的ACTH不足,或继发于糖皮质激素治疗的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制。对于应用外源性糖皮质激素引起的继发性肾上腺皮质减退,常在停药48小时内出现症状。外源性糖皮质激素抑制HPA轴功能,下丘脑CRH合成降低,从而继发垂体ACTH合成与分泌降低,导致肾上腺皮质功能减退。研究发现,每日服1次生理剂量的皮质醇,连续服2周左右可不抑制HPA轴。外源性糖皮质激素量不一定很多才能抑制HPA轴功能,而每日2次,长期服用,则可抑制肾上腺皮质功能达1年以上[1]。例1有垂体瘤手术史,血ACTH及血皮质醇降低,是垂体病变引起的继发性肾上腺皮质功能减退,例2有滥用肾上腺皮质激素数年又突然停用的病史,血ACTH及血皮质醇虽在正常范围,但考虑与病情危重、化验前静脉应用ACTH药物有关,例2是骤停肾上腺皮质激素引起的戒断性肾上腺皮质功能减退。继发性肾上腺功能减退并不少见,但在临床上往往被忽视。吴少琼等[2]回顾5年临床资料发现有25例发生继发性肾上腺功能减退主要是由各种原因长期不正规应用糖皮质激素停药后引起,分别有系统性红斑狼疮12例、肾病综合征5例、银屑病2例、不明原因关节肿痛6例；胡炜炎炎[3]报告3期尘肺并发感染由于长期不规律应用肾上腺皮质激素治疗停用引起的继发性肾上腺功能减退1例；周晓倩等[4]报告类风湿性关节炎长期(10年)服用泼尼松10mg,每日2次,突然停用引起的肾上腺危象1例；赵建荣等[5]报告3例由于类风湿性关节炎长期应用肾上腺皮质激素治疗停用引起肾上腺危象,其中1例死亡；Levin等[6]报告1例11岁的女孩由于牛皮癣长期外用倍他米松乳膏治疗停用后导致死亡,尸检证实为肾上腺功能减退；Oltnanns等[7]报告1例64岁男性由于坐骨神经痛大量皮肤应用吗啡类止痛剂导致肾上腺功能减退,国内未见类似报告。因此临床上遇到顽固性纳差、恶心、呕吐的患者,要仔细询问是否有引起肾上腺功能减退的相关病史或用药史,当怀疑时需及时行肾上腺皮质功能的有关检查,以便及时治疗。

[1]廖二元,超楚生.内分泌学.北京∶人民卫生出版社,2004∶941

[2]吴妙琼,邝树均,谭晓军.慢性肾上腺皮质功能减退症临床分析.现代医学,2008,8(5)∶27

[3]胡炜炎炎.继发性肾上腺皮质功能减退症1例.工企医刊,2006,19(6)∶61

[4]周晓倩,何云.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象1例.西南军医,2006,8(1)∶37

[5]赵建荣,杨丽萍.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象3例.中国医师杂志,2004,6(6)∶789

[6]Levin C,Maibach H I.Topical Corticosteroid-Induced Adrenocortical Insufficiency.Am J Clin Dermatol,2002,3∶141

[7]Oltmanns K M,Fehm H L,Peters A.Chronic fentany1 application induces adrenocortical Insufficiency.J Internal Medicine,2005,257∶478