直肠癌术前分期的临床意义

韩洪秋，刘刚

综述

直肠癌术前分期的临床意义

韩洪秋，刘刚

直肠癌，术前，分期

直肠癌术前准确分期是选择正确治疗方案的重要依据，可以降低局部复发和远处转移，提高5年生存率。在制定治疗方案前必须准确评估原发肿瘤是否可以R0切除？淋巴结和其他脏器是否有转移？转移癌与原发癌是否可同期切除？是否需要新辅助放化疗？疗效如何？术后复发和转移是否可以再手术？这些问题的解决都依赖于术前多种检查方法的综合使用，取长补短。

1 直肠癌术前TNM分期

国际抗癌联盟(international union against cancer,UICC)和美国抗癌联合会(american joint committee on cancer, AJCC)推荐的第6版直肠癌TNM分期具有3点优势：首先专家根据最新的研究数据归纳总结不断更新；其次有完备的使用说明和规则解释，确保全球使用的一致性；第三可被多学科采用。在直肠癌术前分期中，解剖影像学检查对T分期的准确率最高；功能影像学检查，对N和M分期的准确率较高[1-2]。

1.1 T分期

1.1.1 直肠指检临床分期（clinic staging system，CS）直肠指检方便易行，可确定直肠中低位肿瘤距肛缘距离、占肠周径范围及大体分型；只能粗略地评估肿瘤浸润肠壁的深度，不能评估淋巴结转移。其准确性取决于医生的经验,是半客观指标，有经验的结直肠外科医生准确率达67%～83%，而普外科医生仅为44%～78%[3]。

1.1.2 内窥镜检查较准确测定肿瘤距肛缘距离、占肠周径范围及大体分型。乙状结肠镜检查测定肿瘤距肛缘距离更准确，是中下段直肠癌拟行保肛手术前必做的检查。内窥镜检查还可直视下取活检，确定组织学分级。早期癌和微小癌在普通内镜下只表现为黏膜粗糙，但色素内镜和高倍内镜可以及早检出。

1.1.3 影像学检查影像学检查正常直肠壁分5层，由内向外依次为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层或脂肪。（1）直肠内窥镜超声（endorectal ultrasonography, ERUS）,ERUS是解剖影像学检查，能清晰显示正常直肠壁的五环回声。黏膜层、黏膜下层及浆膜层或脂肪呈高回声环；黏膜肌层和固有肌层呈低回声环。肿瘤为低回声影像，其浸润深度不同使肠壁不同的正常界面消失，层面断裂。因为肿瘤周围组织常有炎性反应，也呈高回声影像，造成T分期过度；由于探头分辨率较低，使肿瘤微浸润难以探测到，造成T分期不足。其T分期准确率、特异性和敏感性分别为87%-95%、90%和88%，与病理诊断符合率为90%[4-5]。（2）计算机断层扫描（computed tomography，CT）,CT不能显示直肠壁的5层结构，仅能诊断肠壁是否增厚、狭窄和占位。肠壁厚度大于6 mm被认为异常，缺乏特异性和准确性。CT适用于进展期直肠癌的术前分期，对直肠壁外侵犯程度的诊断更准确[6]。Balthezar报道CT对早期和进展期直肠癌术前分期的准确率分别为17%和81%，相差很大。（3）磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），在MRI检查中肿瘤与脂肪对比较强，因此显示直肠周围侵犯情况比CT更清晰；增加了肿瘤局部矢状和冠状面图像，弥补了CT单一横切面图像的不足。MRI包括体外和直肠腔内两种线圈扫描方式，直肠腔内线圈能清晰地显示肠壁各层结构，提高了T分期的准确性，其准确率为66%～91%[7]。直肠癌直接侵犯和淋巴结转移均始于系膜内，沿脏层筋膜外面游离可以完整切除肿瘤及其局部播散途径，此筋膜即为TME的侧切缘；另外约25%的直肠癌可以出现成纤维反应形成条索。单纯TME手术后局部复发率低于10%，只有肿瘤局限在直肠系膜内TME才能降低术后复发，但当肿癌侵犯壁层筋膜或周围器官时，TME失去意义。侧切缘和纤维条索是否有肿瘤组织侵犯是直肠癌术前T分期的难点，术前准确评估才能选择正确术式，避免因切除范围不足而导致肿瘤复发。高分辨MRI能提供更高清晰度和更大对比度的图像信息，可清晰地显示整个直肠系膜、脏层和壁层筋膜的结构及邻近组织受累情况，在评估纤维条索和侧切缘是否受肿瘤侵犯无疑是最佳检查方法，可以直接测量肿瘤、转移淋巴结及癌结节与它们的距离，判断是否可以R0切除。文献报告MRI预测的准确率、灵敏度和特异度分别为93%～97%、50%～67%和95%～100%[8-11]。

1.2 N分期直肠癌淋巴结转移是远处转移的报警器，也增加了局部复发的风险。直肠癌淋巴结转移的判定一直是术前分期的难点。尽管高分辨设备能检出直径2～3 mm的小淋巴结，但对淋巴结转移的诊断仍依赖形态学改变，难与反应性增生鉴别。

ERUS诊断淋巴结转移的准确率为62%～83%，通过淋巴结的大小、形态及内部回声来判断是否转移，但检查视野不足是最大缺陷。CT无法显示淋巴结的内部结构，仅靠大小和外形改变判断有无转移；直肠癌存在直径＜5 mm的小淋巴结转移，而CT诊断标准为直径＞8～10 mm，因此可能出现漏诊，诊断的准确率为22%～73%。高分辨率MRI对脂肪和病变具有良好的对比度，当淋巴结在形态上发生改变时能较准确地预测淋巴结转移，例如周边出现小突起、边界模糊和淋巴结内部信号不均等表现都有助于淋巴结转移的判断，其准确率为39%～95%。在评估直肠癌淋巴结转移时不提倡单纯以淋巴结大小作为评价标准[12]。单一的解剖影像检查对N分期的准确率受到限制，会影响直肠癌术前分期的准确性，误导手术方案的正确选择，从而降低了直肠癌术前分期对手术决策的指导意义。联合与转移相关的生物学指标共同判断淋巴结是否转移，可显著提高对N分期的准确率。

淋巴结转移后会出现组织结构和功能改变，出现了功能影像学检查。随着MRI技术的提高，弥散加权成像被成功应用于盆腔，通过水分子扩散的改变来早期发现转移淋巴结；USPIO作为一种网状内皮系统的特异性造影剂，正常情况下可以被网状内皮系统中存在的巨噬细胞吞噬，而USPIO能缩短T2弛豫时间从而降低梯度回波信号强度，转移淋巴结中的网状内皮系统由肿瘤组织替代，使其对USPIO摄取不足，因而信号强度降低不足，进而能够分辨出转移淋巴结，被认为是一种很有前景的检查方法。PET-CT灵敏度高，可区分良恶性，能发现早期微小病变和淋巴结内的微小转移灶，也有助于明确全身淋巴结转移情况。

1.3 M分期

1.3.1 肝转移⑴腹部超声是诊断肝转移最常用的方法，与操作者经验有关，诊断直径小于1 cm的病变准确率较低。增强超声是功能影像学检查，以超声造影剂微泡为示踪剂，研究肝内血液动力学改变。在解剖影像学未能发现肿瘤之前，肝内血流动力学已出现动静脉瘘，造影剂微泡可通过动静脉瘘提前进入静脉，使动静脉渡越时间缩短，可以早期发现肝转移。⑵腹部CT对小病灶较腹部超声准确[13]，敏感度为70%～85%；应用CT动脉门静脉造影(CTAP)或多排螺旋CT可提高诊断敏感度为8l%～93%[14]；对可疑肿块区域行3～5 mm薄层快速扫描，可明显提高准确率。⑶腹部MRI直肠癌肝转移在T2加权相上表现为中高信号，在T1加权相为低信号，近期有研究采用USPIO增强的MRI提高了组织对比度，从而进一步提高了肿瘤的检出率。转移瘤内Kupffer细胞减少，USPIO强化后信号强度降低，而正常肝脏无变化，是直肠癌肝转移较准确的检查方法之一。

1.3.2 其他主要脏器转移的诊断CT和MRI可诊断肺转移和子宫及附件转移；ECT可诊断骨转移。

1.3.3 其他检查方法（1）诊断性腹腔镜联合腹腔镜超声(1aparoscopy and laparoscopic ultrasonography，LLUS)是诊断腹腔内种植转移和肝转移较准确的方法[15]。（2）PET-CT可同时诊断全身多发转移灶，准确完成N和M分期，对拟行转移灶切除的患者极为重要。PET-CT对肝和肺转移诊断的敏感性、特异性及准确性分别为100%、99%及99%和100%、92%及93%。对中低位直肠癌拟行保肛手术，术前也可评价肛门括约肌是否受侵犯。在术后随访过程中，CEA升高，但常规影像检查不能发现复发和转移，此时行PET-CT常可发现微小癌灶，能及早再次手术。

就目前的各种检查方法而言，ERUS和PET-CT联合可以准确完成直肠癌术前TNM分期，并可确定肿瘤距肛缘距离、占肠周径范围及大体分型，同时完成病理活检诊断。这种联合检查方法获得的信息全面准确且创伤小，但费用较高。

2 直肠癌术前分期的临床价值

2.1 0期（原位癌）局限在黏膜层的息肉恶变或原位癌可行完整息肉或黏膜切除。直径小于3 cm，距肛缘5 cm以下，可经肛门切除；5 cm以上，可行内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）,避免开腹手术，这种方法分块切除，增加肿瘤细胞残留和复发的几率，术后必须每6个月复查1次肠镜。

2.2 Ⅰ期（早期癌）可行局部切除。直径小于3 cm，距肛缘5 cm以下，可经肛门切除；位于后壁或前壁经骶尾部或会阴部切除更适宜；5 cm以上，可行开腹肠壁局部切除手术，但随着消化内镜和腔镜技术的不断发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）可替代开腹手术。局切后标本应完整送病理检查，如果切缘阳性、浸润深度超过黏膜层或淋巴管和血管有微转移灶，理论上应追加根治性手术。对于高龄合并多种内科疾病，权衡局部切除的获益性大于根治性手术，可以不再追加治疗，酌情化疗或放疗，密切随访。即使局切后病理检查没有复发和转移的高危因素，术后两年内每六个月也应复查一次，包括肠镜、胸片、腹部B超和CEA，因为早期直肠癌局部切术后仍有5%～10%的复发率和转移率。

2.3II期和Ⅲ期(进展期癌)手术为首选治疗方案，R0切除是最佳目标，兼顾保留肛门功能，提高术后生活质量。原发肿瘤能根治性切除的应尽早手术，否则应行新辅助化疗或放疗，使肿瘤T分期降级，达到根治性切除的目的[16]。能切除的中下段直肠癌手术分为保肛和不保肛，保肛手术包括直肠前切除术(Dixon手术)、低位前切除术、超低位前切除术和极限低位前切除术（保留部分外括约肌手术），还有脱出切除术（Bacon手术），后3种术式术后早期肛门功能欠佳，受到争议，但多数患者术后平均6个月可以恢复正常排便和控便功能。不保肛手术包括腹会阴联合直肠切除术和Hartmann手术。肿瘤距肛缘的距离是中下段直肠癌选择根治性保肛手术的最重要依据，同时考虑肿瘤占肠周径范围、病理及生物学特性、浸润深度和淋巴结转移情况。肿瘤下缘距肛缘的距离不能低于5 cm，保证下切缘距肿瘤下极有3.0 cm正常肠管；肿瘤术前病理诊断为低分化腺癌或粘液腺癌，溃疡型或浸润性生长，占肠腔2/3，uT3或uT4伴直肠周围淋巴结转移，坚决不能保肛[17]。Ⅲ期直肠癌患者术前行肝动脉联合区域动脉灌注化疗（prophylactic hepatic and regional arterial infusion chemotherapy,PHRAIC）可预防术后肝转移，降低转移风险。

2.4 Ⅳ期（转移癌）

2.4.1 肝转移手术适应证同时性肝转移发生率为15%～20%，异时性发生率为12.8%[18]，其中I、II、III期术后5年累计肝转移率分别为3.7%、13.3%和30.4%[19]。手术是可能治愈直肠癌肝转移的最佳方法，术后5年生存率达25%～35%，中位生存期为28～46个月。肝转移手术切除适应证：（1）直肠癌原发灶可R0切除；（2）肝转移灶可R0切除，肝脏残留容积≥50%，且有足够的功能；（3）没有肝脏外不可切除的转移灶，重要脏器功能可以耐受手术。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位及分布已不是决定是否可以手术的因素[20]，（1）只要R0切除，切缘不必≥1.0 mm,也不必追求解剖性肝段切除;（2）转移灶＜10个就可以手术；（3）肝门淋巴结转移灶局限于肝十二指肠韧带内和胰腺后方可以同时切除；(4)肝转移同时伴有其他脏器转移，总转移灶≤3个，可一期或分期切除转移灶；（5）既往有其他脏器转移灶切除史，再发现可切除的肝转移灶，可以再次手术。

2.4.2 肝转移手术时机直肠癌可切除的同时性肝转移是一期手术还是分期，存在争议[21]。一期手术患者年龄应＜70岁；两切口同步切除并非不允许，应谨慎选择；评价肝转移灶是否可以R0切除。分期手术应在直肠癌根治术后4～6周行肝转移灶切除，若行新辅助化疗可延至3个月内进行。

2.4.3 肝转移辅助化疗直肠癌肝转移新辅助化疗对于可切除的病灶可提高疗效；对于不可切除的病灶有可能转化为可切除的，此时应选择一期或分期手术治疗；对于不能转化为可切除的病灶，则只能切除原发病灶，术后继续对肝转移进行综合治疗，缓解症状，延长生存期。新辅助化疗一般建议行2～3个周期，首选FOLFOX方案，联合靶向药物治疗可以使不可切除的肝转移患者获得更多的手术机会，并延长生存时间[22]。

综上所述，直肠癌术前分期具有重要的临床价值，准确的分期可以指导医生选择正确的治疗策略，制定合理的治疗方案。能够手术的应及时手术；需要新辅助化疗和放疗的通过术前分期评价疗效；术后规范随访，及时发现微小复发和转移，争取再次手术机会。降低直肠癌患者术后复发率和转移率，提高5年生存率是医生追求的最高目标；对丧失了手术机会的患者综合治疗可以延长带瘤生存期，是对患者和家属的最大安慰。

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（收稿：2009-12-10修回：2010-02-20）

（责任编辑吴菲）

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1007-6948(2010)04-0504-04

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天津医科大学总医院普外研究所结直肠外科（天津300052）

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