复发性下肢静脉曲张再手术原因分析

赵传印

大隐静脉高位结扎主干与曲张静脉剥脱、静脉腔内激光（endovenous lasertrdtmenl，EVLT）等方法是治疗下肢静脉曲张的基本术式，但术后复发率高达20%～40%[1]。我院自2002年3月—2008年12月，以解决静脉反流的手术方法，对复发性下肢静脉曲张再手术63例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组63例，男46例，女17例；左下肢39例，右下肢24例。年龄50～66岁，平均55.6岁；病程5～10年，平均7年。原手术方式：大隐静高位结扎、主干及曲张静脉剥脱术32例，大隐静脉高位结扎、EVLT激光灼闭术20例，大隐静脉EVLT激光灼闭术8例，曲张静脉硬化剂局部治疗3例。术后均感患肢有不同程度的酸沉、乏力，小腿处肿胀，活动后加重，其中静脉曲张明显、足靴区皮肤色素沉着、溃疡长期不愈11例。首选彩色多普勒检查判断深静脉瓣膜功能及反流程度，再选择顺行静脉造影，观察股浅及交通支静脉瓣膜的形态和功能，了解深静脉血液反流程度提供分级依据。按照国际静脉联盟CEAP[2]分级标准：C3级21例，C4级17例，C5级15例，C6级10例。按照静脉严重程度VCSS[3]评分标准，评分为3～19分，平均为（7.8±5.1）分。

2 手术方法

股浅静脉第1对瓣膜外环缝缩窄术 取腹股沟皮纹切口，于股浅动脉内侧显出股浅静脉及其第1对瓣膜窦，以患肢大隐静脉或阔筋膜做补片，环形包裹于第1对瓣膜下方。以7-0血管线缝线缝合固定于股浅静脉壁上，使静脉内径缩小至原来的2/3左右[4]。

腘静脉环缩术 在股深静脉主干与腘静脉交通处远侧，腓肠肌静脉汇入处腘静脉的近侧，远段无瓣膜的腘静脉环形缩窄管径1/3[5]。对复发曲张的浅静脉应用EVLT激光灼闭。皮肤溃疡处行坏死组织清创植皮或换药自动愈合。术后弹力绷带加压包扎和使用合适的弹力袜。

3 结果

本组63例中，52例为下肢深静脉瓣膜功能不全，二次施行股浅静脉第1对瓣膜外环缝缩窄术。11例为交通支瓣膜功能不全伴隐静脉主干及其部分属支残留，二次施行了腘静脉环缩术、EVLT激光灼闭术。二次手术后3～6 d下床活动，10～14 d切口拆线。12～18 d患肢酸沉乏力、胀痛消失，足靴区皮肤色素沉着和溃疡愈合。经彩色多普勒复查，3例股浅静脉、1例腘静脉轻度反流。随访1～5年，平均3.6年。无曲张、肿胀、溃疡复发，治愈率93.6%。术后VCSS评分（0～3）分，平均（1.5±1）分，较术前的平均（7.8±5.1）分有明显降低（P＜0.01）。

4 讨论

下肢深静脉瓣膜功能不全是术后复发的主要原因。下肢静脉由深、浅、交通静脉3个系统组成，任何一个系统的功能不全，都可能影响下肢深静脉瓣膜的功能并出现临床症状。从本组术后复发病例的检测结果观察，深静脉及交通静脉瓣膜功能不全是下肢静脉曲张术后复发的主要原因，隐静脉主干及其部分属支残留次之。因此，在施行下肢静脉曲张手术时，应重视深静脉瓣膜功能的修复再处理曲张静脉，才能达到不复发的目的。自1968年Kister[6]首先开展深静脉瓣膜修复以来，1986年张柏根等设计了针对下肢静脉瓣膜功能不全的手术方式——股浅静脉第1对瓣膜环缝缩窄术。王深明等[7]对下肢原发性深静脉瓣功能不全101例116条肢体，在浅静脉手术(隐静脉结扎、抽剥，曲张静脉缝扎)的基础上实施股静脉瓣膜外修复成形术，结果96.1%的肢体浅静脉曲张消失、无复发。王春喜等[8]采用血管内激光光凝技术结合股浅静脉第1对瓣膜外修复的同时，高位结扎5个属支并应用中药硬化剂治疗原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全所造成的下肢静脉曲张213例，结果为局部皮肤营养障碍性病变明显减轻，下肢酸胀感消失，临床治愈率97.65%。我院对因下肢深静脉瓣膜功能不全所复发的患肢，采取股浅静脉第1对瓣膜外环缝缩窄术52例，均已达到了瓣膜修复之目的。由于首次手术操作不当或解剖变异，大隐静脉没有高位结扎，部分属支（尤其是股外侧或股内侧静脉支）残存，容易造成术后复发，而且同时在大腿和小腿处出现复发曲张的浅静脉。Donnelly等[9]分析了2 089例隐-股静脉交界处的解剖，发现18.1%的病例存在双大隐静脉，属支变异从8～10支不等。手术中未解剖到隐、股静脉交界部位，则可能残留属支或主干，并可引起临床症状。本组8例首次手术时只施行了隐静脉腔内EVLT激光灼闭术，3例硬化剂注射仅进行了隐静脉曲张的局部治疗，这也是复发的基础原因。梁发启[10]研究发现，人体在正常站立活动时，小腿肌肉收缩可产生较高的压力，大约为100 mmHg(13.3 kPa)挤压深静脉。当交通静脉的瓣膜功能不全或破坏时，高压力的深静脉血一部分经交通静脉逆流入皮下组织和皮肤，引起浅静脉曲张和“踝红征”，以至形成溃疡。小腿、踝关节处肿胀，足靴区皮肤出现湿疹或色素沉着，静脉性溃疡是下肢静脉曲张严重的合并病症，多数病人合并3个静脉系统的病变。黎洪浩等[11]认为，小腿及踝关节附近肿胀主要原因是深静脉瓣膜功能不全，而足靴区皮肤出现湿疹或色素沉着的主要原因是交通静脉功能不全。本组11例合伴踝关节处皮肤静脉性溃疡的患肢，存在交通静脉功能不全和交通支处理不够，我们经腘静脉修复和交通支再处理后使溃疡自然愈合。下肢深静脉、交通静脉瓣膜功能不全和大隐静脉主干及其部分属支残存是导致下肢静脉曲张术后复发的主要原因。有效修复深静脉瓣膜功能、结扎和离断相应属支及交通支，阻断静脉的反流，纠正3个静脉系统及溃疡周围血液滞留，才是防治下肢静脉曲张术后复发的主要措施。

[1]施亚雪,焦元勇,张礼蔚，等.下肢慢性深静脉动能不全术后复发62例诊治[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（11）：900.

[2]Beebe HG,Bergan JJ,Bergqvist D,et al.Classiation and grad-ing of chronic venous disease ih the lower limbs:a conseusus statement[J].lnt Angiol,1995,14(2):19.

[3]Rutherford RB,Padberg FT Jr,Comerota AJ,et al,Venoes seyeri-ty scoring:An adjunct to venous outcome assessment[J]. Vasc Surg,2000,31(6):4307.

[4]吕磊,张纪蔚,张柏根，等.腔内激光结合传统手术治疗下肢静脉曲张的疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，2008，46（4）：316.

[5]马杰,马韬.深静脉功能不全的手术治疗[J].中华外科杂志,2007.45（9）：617.

[6]Kistner BL.Ekolof BM,Masuda EM,et al.Deep venous velve recon-struction[J]. Cardio Vasculiar Surg,1995,3(2):192.

[7]王深明,胡作军,黄雪玲,等.下肢深静脉瓣膜重建术的疗效分析[J].中国实用外科杂志，2001,21(5):273

[8]王春喜,韩丽娜,范红艳,等.中西医结合微创治疗下肢深静脉瓣膜不全[J].中国中西医结合外科杂志，2006,12（4），321.

[9]Donnelly M,Tiemyey S,Feeley TM,et al:Anatomical variation atthe saphenofemoral junction[J].BrJ Surg,2005,92(3):322.

[10]梁发启.血管外科手术学[M].北京:人民出版社,2002:427.

[11]黎洪浩,曹海玲,陈建宇,等.下肢静脉曲张术后复发的原因分析(附46例报告)[J].中国实用外科杂志，2006,26(2),125.