微球囊血管扩张成形术在膝下动脉闭塞性病变中的应用

刘继前，曹建春，尚宪荣，曹刚，黄强，李光宗，王吉亭

论著

微球囊血管扩张成形术在膝下动脉闭塞性病变中的应用

刘继前，曹建春，尚宪荣，曹刚，黄强，李光宗，王吉亭

目的：总结微球囊扩张成形术治疗膝下动脉闭塞性病变技术要点。方法：采用微球囊扩张成形术治疗106例膝下动脉病变为主的重症周围动脉闭塞性疾病。结果：介入治疗成功率93.4%。术后平均随访1年8个月，介入治疗成功的99例患者中，截肢率为2%，死亡率为1%。7例临床未获得成功的患者中截肢率为43%，死亡率为14%。结论：微球囊扩张成形术治疗膝下动脉闭塞性病变成功的关键是开通经胫前、胫后和腓动脉到达足部的直接血流。

膝下动脉闭塞性病变；微球囊血管扩张成形术；治疗

闭塞性动脉硬化症和糖尿病动脉闭塞症是临床常见的疾病，降低其高致残率和死亡率是周围血管病专业研究的重点和难点。我院自2006年6月—2009年6月采用膝下动脉腔内治疗106例重症下肢缺血病人，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共106例，男75例，女31例；年龄45～86岁，平均68.3岁。主要临床症状为静息痛，48例伴有足部溃疡或肢端坏疽，伴随糖尿病70例，高血压46例，冠心病33例，脑梗死11例，高脂血症19例。病程3个月～17年，平均3年。均经血管超声、MRA、CTA或DSA证实患肢膝下动脉病变，明确血管病变的位置、范围、侧支循环及流出道情况。13例合并有髂、股动脉病变均已先行血管搭桥、腔内球囊成形术及支架植入术等治疗。

2 方法

2.1 穿刺及动脉闭塞段开通采用同侧顺行穿刺或对侧逆行穿刺股动脉，先行下肢动脉DSA造影了解下肢动脉病变情况。对侧穿刺置入6 F或7 F翻山鞘，同侧置入4～6 F血管鞘，在了解股动脉通畅情况基础上，采用同侧股动脉穿刺。全身肝素化，选择合适的导管导丝，在导管支撑下缓慢推进导丝开通动脉狭窄和闭塞段。对于血管钙化病变，采用0.018〞～0.035〞加硬超滑导丝引导Cobra造影导管或溶栓导管开通闭塞动脉。病变部位狭窄严重，通过困难的病例，应用微导管作支撑，用0.018〞或0.014〞导丝选择通过狭窄部位。如果支撑力不够，则用Cook长血管鞘放到股浅动脉下段，再用微导管和微导丝选择病变血管。导丝开通过程中，通过调整X线球管，病人位置等多角度检查，选择合适的导丝推进的方向和角度，随时推注造影剂或Roadmap来调整导管、导丝位置。

2.2 导管溶栓在闭塞段穿通中或穿通过后，将溶栓导管或造影导管置于病变部位，行动脉导管溶栓，常选用尿激酶、巴曲酶或阿替普酶（r-tPA）。

2.3 球囊扩张采用外径1.5～4.0 mm、长度40～120 mm的DEEP球囊，将球囊沿导丝定位于动脉的狭窄闭塞段，使用压力泵加压扩张，通常以8～12标准大气压（atm）扩张球囊，达到理想形态后持续1～3 min，由小到大交替使用不同型号的球囊，再依次后退球囊，扩张各段狭窄血管，膝下3支血管，至少开通1支血管至足踝下。膝下血管病变均未置入支架。

2.4 术后治疗术后常规给予我科协定处方脉络化瘀汤（银花、牛膝、当归、玄参、黄芪、地龙、全虫、鸡血藤、甘草）加减，1剂/d，水煎服，配合抗凝治疗、抗血小板治疗，先予肝素或低分子肝素，疗程1周，并口服硫酸氢氯吡格雷或肠溶阿斯匹林等。

3 结果

3例出现血管夹层，为重度动脉硬化斑块形成，导丝导管进入动脉内膜下，随即行内膜下球囊扩张成形术。未出现血管穿透或破裂出血的病例。术后患肢缺血得到了改善。2例患者分别出现胫前动脉和腓动脉栓塞，术中应用溶栓导管溶栓治疗后血管开通。16例出现血管痉挛，给与罂粟碱、硝酸甘油静脉推注，或暂缓血管刺激后痉挛消失。

本组106例均操作成功，术后造影显示膝下3根动脉中至少有1根重建动脉有直接血流到足部。临床成功，根据Faglia提出的新标准，静息痛消失、足部溃疡愈合和避免踝以上截肢为临床成功。106患者中的7条肢体动脉闭塞段较长且钙化严重导丝未能穿越，仅行狭窄闭塞段的部分开通术；其余均至少有1根膝下动脉经球囊扩张而后有全程开通，并有直接血流到足部，成功率93.4%（99/106）。术后患者静息痛消失或明显减轻，溃疡面积明显缩小或愈合。术后平均随访1年8个月（3个月～3年），介入治疗成功的99例患者中，2例行膝上截肢，截肢率为2%(2/99)；7例临床未获得成功的患者中，1例膝下截肢，2例膝上截肢，截肢率为43%(3/7)，两组各有1例术后死于急性心肌梗死，死亡率分别为1%(1/99)和14%。

4 讨论

闭塞性动脉硬化或糖尿病动脉闭塞症膝下动脉闭塞性病变一直是临床治疗的难题，由于其下肢血管病变多以中小血管为主，病变范围广泛，治疗效果较差，截肢率较高[1]。重症下肢缺血患者多为高龄，且伴有全身性动脉硬化疾病，多同时伴有多种不同程度的心脑血管疾病，对这些患者的治疗存在很大的风险。对于膝关节以下血管病变，全身药物治疗临床疗效欠佳；由于血管流出道缺乏，适应血管搭桥手术的病例只占很少的比例；而传统的腔内血管扩张成型和支架置入又难以缓解膝下动脉狭窄性病变[2]。微球囊血管成形术作为微创治疗减少了手术风险，缩短了住院周期，并且可以重复进行，具有很大的优势。有文献显示，膝下微球囊血管扩张成形术成功率可达78%～96%。本组病例膝下动脉微球囊扩张后迅速恢复远端组织供血，为缺血性溃疡的治愈赢得时间。球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐建立代偿，这是球囊扩张的临床意义和价值。球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高治愈率。

在处理膝关节以下血管病变时，我们要同时关注近心端流入道的病变的处理和原发疾病的治疗。可选择髂股动脉球囊扩张、支架置入术或血管搭桥手术[3]。

腔内血管成形术治疗下肢动脉狭窄已有很长的历史，但是膝关节平面以下的动脉腔内成形术只是在2 000年后微导丝、微球囊出现以后才开展起来的。治疗的目标是挽救缺血肢体、促进溃疡愈合和缓解疼痛，膝下动脉微球囊扩张成形术适应证主要是存在重症肢体缺血的病例，即已经出现静息痛、溃疡、肢体远端坏死的病人，特别是不适合血管搭桥手术的病人。小腿3支动脉胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，只要保证有1条动脉全程通畅，一般就可避免截肢。

该项技术操作过程中，导丝穿越病变部位时，导丝要在导管或球囊导管的支撑下缓慢推进，手法要轻柔，防止穿破动脉壁和减少动脉夹层形成，弯曲的闭塞段可用成角导管支撑导丝通过；直行的闭塞段，可用直头导管或球囊支撑尖端加硬的亲水涂层超滑导丝通过。胫腓干动脉钙化难于扩张时，可以选择小口径切割球囊扩张。如果胫后动脉和腓动脉都狭窄，为了防止球囊扩张单根血管后损伤另一支，通常将两根0.014〞的导丝放入胫后动脉和腓动脉内，应用两个球囊同时扩张。胫前、胫后动脉的血流通过各自的终末支足背和足底动脉到达足部；腓动脉终止于踝上，血流通过侧支到达足部。因此，膝下动脉球囊血管成形治疗的最佳效果是术后得到经胫前、后动脉到达足部的直接血流。在一些病例可以扩张较大的侧支血管，也可以扩张腓动脉，使腓动脉的血流经前穿支和后穿支到达足背和足底。对于糖尿病动脉闭塞症的患者，侧支循环较差，1根动脉闭塞就可以出现缺血性足部溃疡。糖尿病动脉闭塞症的患者及缺血性足部溃疡存在时，我们对膝下3支动脉做尽可能多的再通。由于血供范围的不同，对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉和腓动脉再通，前半足的病变则要尽量将胫前动脉再通。

微球囊血管成形术治疗下肢闭塞性动脉硬化症及糖尿病动脉闭塞症的膝下动脉病变近期疗效确切，改善肢体缺血常可以起到立竿见影的效果。完善的术前准备，细致的术中操作和术后规范的中西医结合治疗，是提高近、远期疗效的前提。

[1]Fowkes FGR,Low LP,Tuta S,et al.Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease:Results of the international AGATHA study[J]. European Heart Journal，2006，27(15)：1861.

[2]Graziani L,Silvestro A,Bertone V,et al.Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer:a new morphologic categorization of disease severity[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(4):453.

[3]刘继前,曹建春,游东阁,等.缺血肢体血管旁路治疗的探讨[J].华中医学杂志，2007，31（3）：161.

（收稿：2009-11-08修回：2010-01-20）

（责任编辑侯玉芬）

Micro-balloon Angioplasty in Treatment of Below-knee Arterial Occlusive Disease

Liu Jiqian,Cao Jianchun,Shang Xianrong,et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing(100078),China

ObjectiveTo evaluate the technical issues of micro-balloon angioplasty treatment of below-knew arterial occlusion diseases.MethodsThe micro-balloon angioplasty treatment was used in 106 cases of below-knew arterial disease with severe peripheral arterial occlusive diseases.ResultsThe success rate of endovascular interventional treatment was 93.4%.The mean follow-up period was 1 year and 8 months. Among the successful treatment of 99 patients,the amputation rate was 2%,the mortality rate 1%.Among the 7 cases not successful,the amputation rate was 43%,mortality rate 14%.ConclusionThe key to success in the micro-balloon angioplasty treatment of below-knee arterial occlusive diseases is to open the anterior tibial, posterior tibial and peroneal arteries to reach the foot of the direct blood flow.

below-knee arterial occlusive,micro-balloon angioplasty，treatment

R654.4

A

1007-6948(2010)04-0399-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.001

北京中医药大学东方医院胸心血管外科（北京100078）

曹建春，Tel：010-67689737,E-mail：caojianchun001 @yahoo.com.cn