锁定钢板治疗严重肱骨近端骨折62例

沈鸿飞，全仁夫，黄忠名，孙观荣，李俊华

锁定钢板治疗严重肱骨近端骨折62例

沈鸿飞，全仁夫，黄忠名，孙观荣，李俊华

目的：探讨肱骨近端锁定钢板治疗严重肱骨近端骨折的临床效果。方法：应用肱骨近端锁定钢板手术治疗Neer 3、4型肱骨近端骨折62例，术后随访24～60个月，平均36个月。结果：1例发生肱骨头坏死，依照Constant评分标准，优良率94%。结论：应用肱骨近端锁定钢板治疗严重肱骨近端骨折效果良好。

肱骨骨折；锁定接骨板；手术方法

肱骨近端骨折是临床常见骨折之一，其发生率约占全身骨折的5%[1]。对于无移位或移位不甚明显的肱骨近端骨折，外固定治疗效果确定[2]。但对于严重移位的不稳定肱骨近端骨折的治疗，仍存在较大争议。手术治疗的目的是恢复骨折对位对线，同时争取早日恢复功能。我院自2003年5月—2007年7月共采用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate,LPHP)治疗Neer 3、4型肱骨近端骨折62例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组62例，男39例，女23例；年龄35～75岁，平均58.2岁。车祸伤28例，摔伤34例。按Neer分型，三部分骨折41例，四部分骨折21例。伤后到手术时间3～7 d，平均5 d。均摄肩关节前后位和腋位片，并做CT平扫、三维重建，明确骨折类型。

2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肩垫高。取三角肌胸大肌间隙入路，显露头静脉并保护好，沿肌间隙进入，显露肱骨近端及骨折断端，找到肱二头肌长头腱，明确肱骨大、小结节，以利于更好复位。C型臂X线机透视下利用撬拨法等间接复位技术复位骨折断端，克氏针临时固定或钢丝固定。选取合适长度的锁定钢板，置于肱骨大结节下5 mm、结节间沟后方约5～10 mm处。用克氏针经过钢板固定孔临时固定，使用配套导向装置将3～5枚锁定螺钉置入肱骨头。同法完成肱骨干锁定螺钉的置入。C型臂X线机明确骨折复位程度及钢板位置、螺钉长度等情况，修复关节囊和肩袖。术后患肢屈肘90̊，三角巾悬吊固定于胸前位。术后1周进行患肢被动前屈、外旋等活动锻炼。

3 治疗结果

关节功能采用Constant评分标准[3]进行评定，总分100分，其中主观指标中疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标中肩关节活动范围40分，肌力25分。总分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组62例均获随访，随访时间24～60个月，平均36个月。无感染，无内固定松动断裂等，1例发生肱骨头坏死。依照上述评分标准，优42例，良16例，可3例，差1例，优良率94%。

4 讨论

肱骨近端骨折的发病率近年来呈逐年递增趋势，其中超过70%的患者年龄超过60岁，且大部分为骨质疏松性骨折[4]。目前有很多可供选择的手术方法及器材，包括经皮螺钉内固定、髓内针、T型/三叶草型钢板、加压钢板等，但也有很多相关并发症，包括内固定松动、断裂，骨折不愈合或畸形愈合，感染，肱骨头坏死等。肩关节置换术曾被推荐用于老年骨质疏松的三部分骨折和严重移位的四部分骨折，但疗效亦不确切[5]。近年来，LPHP作为治疗肱骨近端骨折的新技术，已经大量应用于临床。本组病例最长随访时间达到60个月，平均随访时间达36个月，优良率高达94%，仅有1例发生肱骨头缺血性坏死，说明应用锁定钢板治疗Neer 3、4型严重肱骨近端骨折能够获得满意的远期疗效。

治疗严重肱骨近端骨折，特别是老年骨质疏松性骨折时，LPHP与传统钢板相比有明显的优势：⑴锁定钢板无需紧贴骨面，甚至不用剥离骨膜，最大程度保存了骨的血运，对骨折愈合影响较小。⑵LPHP体积较小，厚度较薄，且能很好地贴合于肱骨大结节下方，能够减少患者术后疼痛和不适感。⑶相对于普通螺钉，锁定螺钉应用于肱骨头部能够提供很好的抗成角和抗旋转应力，允许早期功能锻炼，这对于骨质疏松性骨折来说尤其重要。⑷LPHP远端部分钉孔能够根据骨折类型及术中复位情况选择使用锁定螺钉或普通螺钉。

另外，还有很多其他因素影响着使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的成败[6]，如术前准备的充分，老年病人内科疾病的治疗与控制，术中软组织保护和恰当的复位方法，手术时间的控制，术后病人的管理等，都是非常重要的。我们认为，手术中有一些必须注意的步骤和技巧：⑴在三部分骨折中，一般都存在大结节的撕脱骨折，而小结节位置尚可。由于肩胛下肌的牵拉，肱骨头向内旋转，需要先纠正肱骨头内旋，撬拨法复位肱骨头与大结节撕脱骨折。然后用克氏针先行临时固定肱骨头与大结节骨折，也可使用钢丝固定，再复位肱骨干与肱骨头骨折。锁定钢板固定。如断端有缺损，需取自体松质骨填塞植骨。手术中常难以解剖复位肱骨干与肱骨头骨折，可先将锁定钢板置于肱骨头正确位置，锁定螺钉先行固定，再复位并固定肱骨干与肱骨头骨折，借钢板的桥接作用使复位易于操作。⑵在四部分骨折中，肱骨头一般没有旋转畸形，而是向远端移位，并且合并有大、小结节的严重移位。复位的关键是用撬拨法将肱骨头向近端撬拨复位。同样也需要取自体松质骨填塞断端缺损处，以避免大、小结节复位后的再次塌陷。⑶对于Neer 3、4型粉碎性肱骨近端骨折，断端植骨尤其重要，这不仅能够避免术后应力集中导致钢板断裂，而且通过植骨恢复断端内侧壁完整性，也能够防止骨折再移位、内翻畸形及肩峰下撞击等并发症。⑷锁定螺钉并无加压作用，必要时应选用1～2枚加压螺钉以利于骨折断端的复位。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442（7）:100.

[2]Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases [J].Acta Orthop Scand,2003,74（5）:580.

[3]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assess⁃ment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,214（5）:160.

[4]Palvanen M,Kannus P,Niemi S,et al.Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006, 442（7）:87.

[5]Wijgman AJ,Roolker W,Tw Patt,et al.Open reduction and inter⁃nal f i xation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A（11）:1919.

[6]Badman BL,Mighell M.Fixed-angle locked plating of two-, three-,and four-part proximal humerus fractures[J].J AAOS, 2008,16（5）:294.

（收稿：2010-01-20修回：2010-03-26）

（责任编辑韩慧）

R683.41

A

1007-6948(2010)04-0486-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.036

浙江省杭州市萧山区中医院骨科（杭州311201）