梗阻性大肠癌结肠造口术后早期造口相关性并发症及护理要点

姚惠娟 (杭州市余杭区第三人民医院 311115)

随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，我国大肠癌的患病率逐年上升，以肠梗阻为首发临床表现的梗阻性大肠癌是急诊外科的常见急腹症，此类患者常常需要行结肠造口术，而造口术后对早期并发症的及时发现与护理是手术成功的重要因素。我院普外科从1994年9月至2009年6月共收治行结肠造口术的梗阻性大肠癌患者105例，现结合该组病例的临床资料，对结肠造口术后早期并发症及护理要点报道如下：

1 临床资料

本组病例男性42例，女性63例，年龄45～88岁，平均67岁。直肠癌59例，乙状结肠癌46例；原发灶切除术Hartmann术94例，原发灶无法切除行近端乙状结肠袢式造口术11例。本组患者结肠造口均Ⅰ期开放，全层肠壁与皮肤间断缝合，乙状结肠袢式造口者肠管下方用自制支撑棒(根据肠管宽度取一段一次性输液器管，内撑一消毒棉签竹棒)支撑并与腹壁皮肤缝合固定。术后结肠造口均粘接康乐宝公司LC2000增强型开口式造口袋，术后除严密监测生命体征及其他常规护理外，观察结肠造口肠黏膜的血液循环，造口有无分泌物、出血和坏死。

术后，84例(80.0%)无与造口直接相关的早期并发症发生。21例(20.0%)见并发症，术后早期出现结肠造口坏死2例，其中1例经清创引流换药后痊愈，1例及时手术重行结肠造口术，术后恢复；造口出血5例，其中1例重新结扎结肠系膜侧松脱的线结清除积血后痊愈；造口感染4例；造口水肿6例；造口内陷2例；皮肤黏膜分离2例。经相应处理后均痊愈，未出现与造口早期并发症相关性死亡病例。

2 并发症及护理

结肠造口术后并发症按与造口的关系分为两大类：一类是与造口直接相关的并发症，包括肠造口出血、坏死、感染、水肿、狭窄、回缩或内陷、膨出或脱垂、造口旁疝、造口内疝或肠梗阻等；另一类是与造口间接相关的并发症，包括粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤等。继发急性肠梗阻的左半结肠癌、直肠癌患者，造口术后出现与造口直接相关早期并发症的几率比择期手术相应的增加。

2.1 肠造口坏死 结肠造口缺血坏死是最为危险的并发症，常发生于术后24～48h[1]。主要原因：术中损伤结肠边缘动脉，提出的造口肠管张力过大，或其肠管及系膜扭曲，或缝合固定造口肠管时误扎了系膜血管，或腹壁切口过小压迫了系膜血管等。上述术者操作因素致使肠造口部供血不足，造成肠坏死；肠梗阻过久引起肠管水肿亦可导致肠壁坏死[1-2]，也是促进肠造口缺血坏死不可忽视的促进因素。正常的造口黏膜颜色淡红有光泽，犹如口腔黏膜，富有弹性，轻轻摩擦不易损伤出血，用力摩擦可见鲜红出血点[3]。护理措施：术后加强监护生命体征，保证患者全身良好的氧合状态，积极改善微循环；同时密切观察造口血供，避免因腹带等外物的压迫而加重造口出血；及时清除造口袋内的气体和粪便，以解除造口袋对造口的压迫及可能的污染。造口坏死主要表现为黏膜暗黑红色到黑色，造口失去应有的光泽，可能坏死或脱落，产生强烈异味，造口回缩或狭窄[4]。对于造口缺血不严重、局部边缘黏膜2/3以内呈紫黑色的轻中度缺血坏死，在解除压迫因素后予以局部清创，清除已确认的坏死组织，用生理盐水清洗，必要时局部放置皮片引流，多功能治疗仪局部照射，照射后局部用康复新液持续湿敷以促进创口的延期愈合；同时全身抗感染治疗，并经静脉输入低分子左旋糖酐3～5天以改善肠壁微循环。本组1例术后第2天出现造口肠管系膜侧约1/3黏膜坏死，深度约1.0cm，究其原因考虑为术者在行肠管全层与皮肤间断缝合做造口时进针过深将肠壁系膜侧边缘滋养动脉缝扎所致，经上述处理后治愈。对于造口区黏膜全部呈黑色，伴较多恶臭分泌物，摩擦黏膜无出血已失活的重度造口坏死者，需急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口。此情况本组中发生1例，为单口造口，后重做造口并将造口位置向左上腹移位，原因考虑为与肠系膜下动脉根部结扎致远端造口区肠管血运障碍有关。

2.2 肠造口出血 早期常发生在术后72小时内，原因多为肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落[3]，后期与肠造口感染水肿及摩擦因素有关。护理措施：少量出血用棉球或纱布稍加压迫即可；若出血较频繁，可用1∶1000肾上腺素纱布压迫，较大出血时应拆开肠壁与皮肤缝线数针，结扎出血点，彻底止血后重新缝合；黏膜破损出血，可用纱布压迫止血后凡士林纱布覆盖保护。平时更换造口袋及处理粪便时应避免用硬纸等，以免损伤造口区黏膜，引起出血。本组中1例因肠系膜结扎线松脱致局部血肿形成，经重新结扎清除积血后痊愈；另有4例局部黏膜破损渗血，与肠腔梗阻、肠壁水肿有关，经棉球压迫止血凡士林纱布覆盖后即愈。

2.3 肠造口感染 这是最常见的并发症之一，原因往往是皮肤切口感染，开始表现为潮红、肿痛，继而形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成瘢痕，导致造口狭窄；也有由脓肿变成瘘管，长期不愈的病例报道[3]。护理措施：术后及时清洁造口及更换肛袋，尤其是结肠梗阻患者术后早期会有大量稀便；造口周围用碘附纱条围绕，可有效防止造口感染[5];局部皮肤涂抹氧化锌软膏预防粪性皮炎，可预防感染。对于袢式双口造口患者的预防尤为重要，因袢式肠管造口放有一支撑条，易滋生细菌。若出现造口周围皮肤红肿等早期感染表现，可予以局部拆除1～2针缝线以引流，同时加强抗感染治疗；脓肿形成者尽早切开排脓；已形成瘘管则做瘘管切除或重做肠造口。本组4例术后第3天出现造口周围皮肤局部红肿，均为袢式双口造口患者，予以拆除2针皮肤黏膜缝线及引流等处理后愈合，未发生造口狭窄。

2.4 造口水肿 结肠造口初期可有不同程度的青紫和水肿，是局部回流障碍所致，一般数天后水肿即消退。对于结肠梗阻患者，因肠管本身已存在扩张水肿，其消退过程相对缓慢。造口水肿是指长时间不缓解者，与创缘周围组织包裹过紧、感染、结肠造口狭窄致静脉回流受阻有关[6]，这种情况在结肠袢式造口术后尤应注意。如遇造口黏膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足。护理措施：分析原因，密切观察，尽可能解除外物对造口的压迫，可用10%高渗盐水湿敷，效果较好；必要时加用生物频谱仪外照射；若由皮肤切口过小过紧造成，则积极切开部分皮肤以解除压迫。本组1例乙状结肠袢式造口术后第2天因腹部皮肤切口相对过小致卡压水肿明显，予以腹部皮肤局麻下切开2cm并适当扩张后次日肠管水肿明显消退；另有5例造口肠管水肿经10%高渗盐水湿敷2～3天后消退。

2.5 肠造口回缩 肠造口回缩是指肠管黏膜平面低于皮肤，可导致急性腹膜炎，局部或全身感染，后期可因周围组织皮肤或肉芽组织增生，导致造瘘口狭窄、梗阻。回缩的原因可能与术中造口肠段游离不够、未充分固定、提出的腹壁张力太大及腹壁太厚有关。另外，术后严重腹胀、过早强行扩张、袢式造口支撑棒拔出过早等，都可致造口肠段回缩。护理措施：术后严密观察造口情况，观察外置肠管血运及外置肠管与腹壁附着是否牢靠等情况；支撑棒应在肠管与腹壁之间黏附并稳妥固定，防止脱落，术后2周左右方可拔除，以免造口肠道回缩。对造口边缘黏膜尚可见的轻度回缩，可予以换药或轻柔手指扩张；而对重度回?缩，已不能见到造口边缘，或造口周围已出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等局部腹膜刺激症状者，需再手术重建造口[2]。本组未发生造口回缩重做造口病例，有2例出现造口内陷，给予积极换药、创面康复新纱条湿敷后痊愈。2.6 皮肤黏膜分离 皮肤黏膜分离多发生在术后1～3周，是由于肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死、黏膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病或长期使用类固醇药物导致肠造口黏膜缝线处愈合不良，使皮肤和肠造口黏膜分离形成开放性伤口[7]。除加强全身支持治疗外，还要注意造口黏膜分离处的护理，保持造口周围清洁，避免粪便污染，局部敷用碘附纱条或涂搽防漏膏保护。本组2例因腹部皮肤切口过大使皮肤黏膜缝线撕脱分离，经腹部皮肤间断缝合以缩小皮肤切口并局部敷用碘仿纱条换药后痊愈。

[1]黄金明，王立义，郭建功，等.Miles术中乙状结肠造口并发症的防治探析[J].中原医刊，2004，31（4）：17.

[2]汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：460.

[3]万德森.肠造口的并发症及其处理［J］.实用肿瘤杂志，1998，13（4）：195.

[4]郑爱荣.结肠造口患者常见并发症的护理［J］.浙江中西医结合杂志，2001，11（12）：789.

[5]万德森，陈功，郑美春，等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（3）：154.

[6]Lasser P, Dube P, Guillot JM, et al.Pseudocontinent perineal colosto my following abdominoperineal resection:technique and finding in 49 patients[J].Eur J Surg Oncol，2001，27（1）：4953.

[7]陈锦.肠造口病人恢复期并发症的处理［J］.实用护理杂志，2002，18（10）：24.