血脂异常与冠心病（上）

薛松维 北京市朝阳区中医医院

一、血脂和血脂异常的概念

血脂是血液中脂类物质的总称，其主要成分为总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂及游离脂肪等，通常所说的血脂是指血浆中的三酰甘油和胆固醇。三酰甘油和胆固醇不能以游离的形式存在于血浆中，必须以脂蛋白的形式才能在血液中被转运。临床主要检测血浆脂蛋白中所含三酰甘油和胆固醇，各类脂蛋白中的胆固醇，如高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等（注：LDL-C是通过Friedwald公式计算而得）。

血脂异常是血脂代谢异常的简称，习惯上也称高脂血症、高脂蛋白血症。另外也包括小而致密的低密度脂蛋白（SLDL）和载脂蛋白（Apo）的代谢异常。血脂异常的临床类型主要有：高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症。

血脂异常与高脂血症两者没有本质的区别，只是称谓不同。将低高密度脂蛋白血症也称高脂血症逻辑上似有不妥，因此将高脂血症称为血脂异常更准确。同理，习惯所说的降脂药也不符合实际情况，有些降脂药也有升高高密度脂蛋白胆固醇的作用，因此不论是“降”还是“升”，将降脂药称为调脂药更合理。

那么血脂异常有哪些危害呢？简言之，血脂过高容易造成血液黏稠，即所谓“血稠”。过多的脂质在血管壁上形成沉积，逐渐形成动脉内膜增厚，表面甚至出现小斑块，即我们常说的“动脉粥样硬化”。这些斑块增多增大，狭窄的血管使血流变慢，斑块破裂诱发血栓形成，导致堵塞血管，严重时血流被中断，可以引发危及生命的急性事件。这种情况如发生在心脏血管，就称之为冠心病；如发生在脑血管，就称之为脑血管意外、脑卒中。此外，血脂异常还有引发或加重周围血管病、脂肪肝、高血压、男性功能障碍、老年痴呆等，还可诱发胆石症、胰腺炎等疾病。

二、血脂异常与冠心病的关系

血脂异常与冠心病关系最为密切，血脂异常是冠心病的独立危险因素，这点我们从冠心病的命名上即可看出。冠心病的全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠心病的本质是冠状血管粥样硬化引起的心肌缺血缺氧，其病理基础是动脉粥样硬化。引起动脉粥样硬化的原因复杂，但血脂代谢异常是其中最重要的因素已被公认。

大量研究，无论是动物实验、人群流行病学调查、临床实践及大规模临床试验都证明，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏胆固醇”）与冠心病正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好胆固醇”）与冠心病负相关。美国Framingham心脏研究1979年公布，对5209名Framingham镇居民长达30年的随访发现，总胆固醇＞7.8mmol/L（300mg/dl）有90%发生冠心病;凡发生心肌梗死男性患者的总胆固醇为5.2～7.0mmol/L（200～270mg/dl），平均为 6.3mmol/L（244mg/dl）。

另外，从胆固醇升高与冠心病病死率的关系来看，两者也是正相关。这种关系在总胆固醇大于3.5mmol/L(135mg/dl)即可看到，当总胆固醇大于5.2mmol/L（200mg/dl）正相关的趋势更加明显，即血中总胆固醇每升高10%，冠心病发生的风险增高20%，死亡的危险增高23%。

近年来，人们把研究的目标更加对准低密度脂蛋白胆固醇，沉积在动脉粥样硬化斑块上的脂质来源于血浆中低密度脂蛋白胆固醇。血管内皮在动脉粥样硬化形成伊始，有两个关键过程。一是内皮组织功能受损，二是脂质聚集氧化与修饰。正常的内皮细胞有阻止动脉粥样硬化发生发展的功能，内皮功能受损后，巨噬细胞吞噬大量经氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇而形成泡沫细胞，泡沫细胞融合成脂质条纹，进而发展为成熟的粥样斑块。因此，低密度脂蛋白胆固醇被认为是冠心病真正的元凶。

相反，高密度脂蛋白胆固醇与冠心病发病是负相关。近来认为，高密度脂蛋白胆固醇降低也是冠心病发病的独立危险因素之一。研究发现，血浆高密度脂蛋白胆固醇每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病危险性降低2%～3%。

关于三酰甘油与冠心病的关系有较多的争议，既往流行病学研究未能肯定高三酰甘油是冠心病的独立危险因素。近年来研究结果提示，高三酰甘油血症与冠心病事件及冠心病死亡有密切关系。早期Framingham心脏研究显示血浆三酰甘油水平是女性（≥50岁）冠心病的独立危险因素，随后发现50岁以上的男性也是如此。荟萃分析还显示，高三酰甘油血症致冠心病是独立于高密度脂蛋白胆固醇降低之外而存在的。以后的冠状动脉造影研究观察到富含三酰甘油的脂蛋白（TRLs）与冠状动脉狭窄程度是显著正相关，这种作用在冠状动脉粥样硬化病变早期更为明显。

除上述几个方面外，血脂异常与冠心病之间的关系还有其他因素。如近年提出的脂质三联症（lipid triad）理论，指三酰甘油增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，小而密的低密度脂蛋白胆固醇增高，是导致冠心病的发病因素。由此扩大到“致动脉粥样硬化脂蛋白谱”(ALP)的概念，这是对低密度脂蛋白胆固醇致冠心病传统学说的有益补充。

有人可能会提出，某些人血脂正常为何也患冠心病呢？

首先，冠心病病因是极其复杂的话题，血脂异常是其主要病因但不能代表全部。其中近年关注的高同型半胱氨酸血症(Hcy)也是不容忽视的原因之一。

同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。像低密度脂蛋白胆固醇一样，Hcy可以与LDL结合，成为半胱氨酸硫基内酯复合体而被吞噬细胞吞噬，形成致动脉硬化的泡沫细胞。近年研究证明：Hcy每增高5μmol/L，相当于胆固醇增高20mg/dl;由高Hcy引起的冠心病占冠心病病因的10%～15%;Hcy水平男性明显高于女性，与高胆固醇、吸烟同时存在者危险性加大4倍；对高Hcy是否为冠心病和脑卒中的独立危险因素尚有争议，但可以肯定的是高Hcy与心脑血管病发病呈正相关，而且对脑卒中的影响更大。

高同型半胱氨酸血症与高血压在致动脉粥样硬化性疾病方面有协同作用。有专家提出H型高血压的概念，即合并高Hcy的高血压，后者发生心血管病事件的风险较正常Hcy的高血压增加10倍以上。由此可以看出高Hcy与高脂血症、高血压在致动脉粥样硬化性疾病方面是两对“孪生兄弟”。

三、治疗冠心病稳定斑块最重要

冠心病有多种类型，根据病程、病理改变和临床特征可归纳为两大类，即急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠心病，对冠心病患者危害最大的是急性冠脉综合征。急性冠脉综合征主要指急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，其病变基础是冠状动脉内有粥样硬化斑块形成，并且是不稳定性的斑块，或称易损斑块。

近年来研究表明，急性冠脉事件的发生不仅取决于冠状动脉狭窄程度，更重要的是取决于斑块的性质。稳定型冠心病病人其冠脉狭窄程度可能很严重，但临床症状轻或没有什么症状，如对其二级预防做得好，总体预后较好；而不稳定斑块导致的急性冠脉综合征，其冠脉狭窄程度可能较轻，但预后很严重，常危及生命。研究发现，95%的斑块破裂发生在冠脉狭窄小于70%的冠脉血管，65%的斑块破裂甚至发生在狭窄程度小于50%的冠状动脉。要知道，按既往冠心病诊断的“金标准”，狭窄程度小于50%时是不能诊断临床冠心病的。这是怎么回事？急性冠脉综合征虽然冠脉狭窄程度轻，但其中的斑块是不稳定性斑块，斑块内脂肪含量高，并有大量活跃的炎性细胞，纤维帽薄，极易破裂出血形成血栓事件。心脏病专家胡大一教授对此有个形象的比喻：“这就像一个薄皮大馅的饺子，一煮就破”。因此，冠脉粥样硬化斑块是否稳定是分析冠心病严重程度的关键因素。直接发现易损斑块需要借助冠脉血管内超声(IVUS)检查，但受医院条件、材料价格及有创检查等因素影响，其在临床的应用受限，这样迫使我们从寻找易损斑块转向发现易损病人。

易损病人是指近期极易发生心脏病急性事件者。我们要从易损斑块、易损血液、易损心肌等方面综合分析是否为易损病人或危险病人。斑块活动是易损病人的重要特征，实验室检查参考C反应蛋白（CRP）、特别是超敏C反应蛋白（hs-CRP）、细胞因子CD-40L、外周血白细胞等。易损血液指血液易凝固，要分析反映血流高凝状态指标，如纤维蛋白原、D-dimer、血流变、血小板活性等。易损心肌是有活动性心肌缺血，以及缺血或非缺血导致的电生理异常，这样的心肌易发生致死性心律失常。临床综合判断易损病人还应参考：性别、年龄、吸烟史、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白加总胆固醇比高密度脂蛋白胆固醇（hs-CRP+TC/HDL-C）、总胆固醇比高密度脂蛋白胆固醇（TC/HDL-C，比值＞5.0危险性高）、脂蛋白a（La）、载脂蛋白B（Apo-B）、同型半胱氨酸血症等。通过上述来综合分析是否为易损病人。

既然急性冠脉综合征的核心病变是不稳定斑块，不言而喻，防治此类病人的重点应放在稳定斑块上，而调脂治疗又是稳定斑块的基础，其中后面所提到的他汀类调脂药为稳定斑块发挥了重要作用。

四、美国ATP-Ⅲ与《中国成人血脂异常防治指南》的提示

说到血脂异常的防治，不能不提到两个具有重要意义的文件：即美国国家胆固醇教育计划（NCEPATP）和《中国成人血脂异常防治指南》。

对血脂异常的诊断国内外尚无统一的标准。1988年美国颁布了美国国家胆固醇教育第一套方案（ATPⅠ），将调脂治疗引领至循证医学的道路。1993年美国国家胆固醇教育计划关于成人高胆固醇血症的检测、评估和治疗的第二次专项报告（NCEP-ATPⅡ）出台。

2001年发表的美国国家胆固醇教育计划（NCEPATP Ⅲ），依据超过3万人的大规模临床试验，证明降低低密度脂蛋白胆固醇可使急性冠脉事件、冠心病死亡率降低27%～35%，因此降低LDL-C是调脂治疗的重中之重。不仅LDL-C高者应予降低，即使是以三酰甘油升高为主者、代谢综合征者及糖尿病者，只要是LDL-C未达到目标水平时，均应首先考虑降低LDL-C。同时，要对冠心病危险状态进行分层评估，层次不同，启动治疗的血脂水平和达标值也不同。

2004年7月，NCEP又出了ATPⅢ更新版或称补充版，增加了极高危险层的概念，提出了更为积极的调脂目标，强调干预不仅要针对胆固醇水平，更重要的是针对危险水平。更新版中，冠心病极高危险层的特征主要为，明确的心血管病者伴有以下四种情况之一：①多种危险因素并存，尤为糖尿病；②有严重并且不易控制的危险因素，尤为继续吸烟；③有代谢综合征，尤为三酰甘油≥200mg/dl，加上非HDL-C≥130mg/dl，并且HDL-C＜40mg/dl;④急性冠脉综合征者。此外，2004年的ATPⅢ更新版指出:①建议对极高危人群应将LDL-C降至70mg/dl以下；②强调了降脂幅度的重要性，对中危层和高危层应使LDL-C下降30%～40%；③强调LDL-C水平与冠心病危险的线性关系，LDL-C每下降1mg/dl，主要冠心病事件相对风险也下降1%，这种关系在LDLC小于100mg/dl时也存在；④强调生活方式的改变仍为临床治疗的基础。

对血脂异常我国既往无统一的诊断标准，上世纪九十年代中期，国内心血管病专家根据血脂抽样调查结果，参考美国、欧洲、日本等有关高脂血症防治对策，多次在全国血脂学术研讨会上提出符合我国国情的中国血脂异常的诊断与治疗意见。1996年底至1997年初，中华心血管病杂志编委会两次组织有关专家制定了《血脂异常防治建议》。这是我国在血脂异常防治方面的纲领性文件。在此基础上又经过了10年理论与实践的发展，到2006年终于出台《中国成人血脂异常防治指南》，该文件提出了中国血脂异常的诊断标准、危险分层及防治目标值。

根据最新的《中国成人血脂异常防治指南》防治的目标水平（以LDL-C为例）：低危者LDL-C要小于4.14mmol/L（160mg/dl）；中危者LDLC要小于3.37mmol/L（130mg/dl）；高危者LDLC要小于2.59mmol/L（100mg/dl）；极高危者LDL-C要小于2.07mmol/L(80mg/dl)。

《中国成人血脂异常防治指南》及美国NCEPATPⅢ的发表，无疑是给我们进行血脂异常规范化的防治提供了强有力的武器。