定位引流加间歇灌洗治疗亚急性期脓胸36例治疗体会

戚维波 胡 奕 王明堂 张雁飞 (浙江嘉兴市第一医院 314000)

治疗小儿脓胸一般主张早期行开胸或胸腔镜下胸腔廓清术[1];成年患者则以穿刺、引流、控制感染为首选，效果不佳时选择手术。进入外科病房的患者大多处于亚急性期，常为多房性积液，引流困难。我院自2004年1月至2009年3月采用B超定位置管引流，配以间歇灌洗治疗亚急性期脓胸，效果良好，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 36例中，男27例，女9例；年龄31～60岁，平均48岁；发病至治疗时间4～18d，平均9d。所有患者均有发热，伴明显呼吸急促6例（16.7%）；引流液细菌培养结果呈阳性18例（50.0%），以肺炎克雷伯杆菌多见；血培养结果均为阴性。胸腔引流管留置时间6～45d，平均13d；置管即刻引流量100～800ml。其中行多处引流5例（13.9%）。

1.2 方法 首先行胸部CT检查，观察脓腔整体的分布、大小及分隔情况；经B超仔细定位，离胸壁最近处确定穿刺点。常规局麻后置入带针胸管，进入脓腔后退出针芯，留置、固定软管。将庆大霉素16万U分别溶于0.9%氯化钠注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中，间隔灌洗每日各1次。灌洗液保留30min，以低负压吸引吸出。期间复查CT,观察引流效果和引流管位置。如有较大分隔脓腔可多次定位，多处引流。

1.3 结果 36例经灌洗引流后均治愈，肺功能未减损，出院随访无复发。

2 讨论

脓胸患者首诊进入胸外科病房的较少。本组病例均经当地医院或内科治疗多日，因单纯用药或穿刺效果不佳而转入外科病房。此时多数患者处于亚急性期，大量纤维素渗出使脓液黏稠、分隔，患者持续高热，部分因脓腔较大，压迫肺脏出现胸闷、气急症状。因脓腔包裹，以往常规的腋中线引流甚至锁骨中线加腋中线的对口引流效果不佳。我们借鉴胸腔穿刺的方法，在B超定位后置胸腔引流，引流效果不错，即刻引流量为100～800ml；选择直径16～28F的带针胸管，穿刺的方位感和可控制性较好，通常能顺利进入脓腔。直径小的胸管穿刺时方向性更佳，而直径大的胸管引流更通畅，可视不同情况选用。若穿刺点在后胸壁，宜选用直径较小的胸管，以减轻患者平卧时的疼痛感。胸管带有显影条，便于日后通过CT观察位置。用抗生素溶液每日进行灌洗可稀释黏稠的脓液，并能冲开一些纤维素的分隔，使多房性的脓腔得到充分引流。在全身应用抗生素的基础上保持引流通畅是治疗的关键环节。本组病例在引流后体温均逐渐下降，全身感染症状好转。另外，本组引流液的细菌培养结果阳性率仅为50.0%，可能与患者进入外科病房前已使用抗生素多日有关。对于灌洗液中使用纤维蛋白溶解药是否有效存在争议。Maskell等对422例脓胸患者的研究表明，链激酶的使用并未使患者受益[2]，故本文病例未使用。

我们体会：①冲洗液不宜过多，250ml左右即可，患者可耐受，否则会出现气急、胸痛症状；②对于脓腔大的患者，若能耐受可增加液体量，以提高灌洗效果；③灌洗液加温至37℃左右效果更佳；④灌洗液保留30min后用低负压吸引，引流更充分；⑤持续性灌洗会影响肺复张，患者不易耐受，采用间歇灌洗法效果良好，同时也可减少护理工作量；⑥有多个分隔的脓腔患者，可考虑行多处定位引流。本组有5例行多处置管引流，其中1例置管4处；⑦对全身感染症状严重、有败血症可能、呼吸功能濒临衰竭者，建议早期行开胸术，以求快速控制感染，恢复呼吸功能；⑧为保护小儿呼吸功能，宜早期手术；⑨临床上多为经验性用药，细菌培养结果一般在用药后，作为印证或调整用药之用。

总之，通过针对性的定位引流，辅以脓腔间歇灌洗可有效解决脓胸患者引流不畅的问题。一些没有开胸条件的基层医院，可考虑将其作为治疗脓胸的一种手段。

[1]Kalfa N，Allal H，Montes-Tapia F，et al.Ideal timing of thoracoscopic decortication and drainage for empyema in children[J].Surg Endosc，2004，18（3）：472-477.

[2]Maskell NA，Davies CW，Nunn AJ，et al.UK Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection[J].N Engl J Med，2005，352（20）：865-874.