国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(三十八)经络三联法治疗寻常型银屑病技术

2010-02-09田元生河南省中医药研究院450004

中国乡村医药 2010年4期

田元生 (河南省中医药研究院 450004)

银屑病(俗称牛皮癣)是一种慢性、反复发作、以表皮细胞过度增殖为特点的皮肤病，是国内外皮肤科重点研究和防治的疾病之一。此病虽顽固难治，易于复发，但不传染。若治疗得当，消除紧张情绪，防止复发，该病是可以缓解和临床治愈的。

经络三联法即医用羊肠线穴位埋藏，耳背刺络放血，耳穴贴压法的联合应用。中医认为银屑病是内有禀赋血热，情志饮食内伤，郁久化热、化燥致瘀，外感风寒、湿热燥毒诸邪搏于肌肤，内外互动而致经脉气血瘀滞不畅，肌肤失养而发病。治以活血通络，清热消斑为法。三联法基于“经络运行于皮肤、腠理、肌肉之间，内连脏腑，外达肌肤”的理论，通过背部相关夹脊、五脏腧穴和多气多血阳明经之曲池、足三里，取羊肠线的异体蛋白的良性刺激，以调达任督、阳明之经脉的目的。“耳为宗筋之会”，全息于身体各部，通过耳背刺络放血，耳穴按压，以起调理全身经脉，去瘀生新和退热作用。

1 疾病诊断标准

按照1997年我国制定发布的《中药新药临床研究指导原则》制定。

1.1 西医标准

1.1.1 诊断标准 ①皮损以红丘疹、斑丘疹和大小不等的红色斑块为主，覆有多层干燥银白色鳞屑，刮除鳞屑和薄膜后，有点状出血(血露现象)。②皮损形态有点滴状、钱币状、地图状、混合状等多种类型。发生在头皮，毛发呈束状；在指甲处，呈顶针样改变或发黄变厚。急性期可有同形反应。

1.1.2 临床分期标准 ①进行期：发病迅速，新皮疹不断出现，可有同形反应；②静止期：无新发皮疹，原皮损无明显变化；③消退期：皮损变薄，颜色变浅，鳞屑明显减少，直至皮损消退，皮肤光滑。

1.2 中医标准

1.2.1 中医诊断标准寻常性银屑病属中医之白庀病。①主症：皮肤出现红疹或斑疹，并覆有银白鳞屑。②兼症：皮肤瘙痒，心烦口干，鳞屑刮除后有点状出血，面色无华，面色紫暗，便秘溲黄。③舌象：舌质红，苔黄；舌质暗或有瘀斑，苔薄；舌质淡红，苔少。④脉象：脉弦数，脉沉涩，脉沉细。⑤诊断：主症必备。有②、③、④任意一项即可确定。

1.2.2 中医辨证标准 ①血热证：初发或复发不久，皮损发展迅速，常见丘疹、斑丘疹、大小不等的斑片，色鲜红，覆有银白色鳞屑，刮除后有点状出血，偶见同形反应，伴有不同程度瘙痒，心烦口渴或口干，便秘溲黄，舌质红，苔黄，脉弦数。②血瘀证：病程较长，皮损厚硬呈斑块状，色暗红，覆有银白鳞屑，伴有不同程度瘙痒，全身症状不明显，舌质暗红或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。③血虚证：病程迁延日久，皮损较薄，常为斑片状或皮损泛发周身，色淡红或淡褐，鳞屑较少，伴轻度瘙痒，面色无华，头晕少眠，舌质淡红，苔少，脉沉细。

1.3 临床量化标准主要指标根据Fredriksson等于1978年在Dermatologica上提出的国际公认的银屑病皮损面积和严重程度指标(简称PASI)。皮损面积：将体表分成4个主要部分，即头(h)、上肢(u)、躯干(t)、下肢(l)，分别占全身面积的10%、20%、30%和40%。A为各部位皮损面积的百分数，用Ah、Au、At和Al符号代表皮损波及程度，以数字表示：0=无波及，1=＜10%，2=10%～＜30%，3=30%～＜50%，4=50%～＜70%，5=70%～＜90%，6=90%～100%。银屑病皮损严重程度：三项临床表现，即红斑(E)、浸润(I)、鳞屑(D)。用0～4分表示：0为无临床表现，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为最严重。计算h、u、t、l皮损严重分值，得出银屑病皮损面积和严重程度指标。公式为：PASI=头[0.1(Eh+Ih+Dh)Ah]+上肢[0.2(Eu+Iu+Du)Au]+躯干[0.3(Et+It+Dt)At]+下肢[0.4(El+Il+Dl)Al]。

2 适应证

寻常型银屑病进行期或中医辨证的各证型，年龄在18～65岁，银屑病皮损严重程度PASI分值在72分以内者。

3 禁忌证

3.1 出血倾向者，如患有血友病、血小板减少性紫癜等疾病。

3.2 高热、急性炎症、心力衰竭等严重疾病者。

3.3 妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者。

3.4 合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。

3.5 其他不宜采用埋线治疗者。

4 操作方法和步骤

4.1 器材皮肤消毒用品、安尔碘、1ml注射器、镊子、12号腰穿针、医用手套、2～3号铬制羊肠线、2%利多卡因、剪刀、消毒纱布及敷料、穴位探棒、耳穴王不留行压籽板等。其中，穿刺针需针尖端正，没有钩刺，锐利适度，针身无折痕，无锈蚀，光滑挺直，坚韧有弹性，做到一人一针，并经高压蒸汽灭菌后再使用。

4.2 操作步骤

4.2.1 埋线 ①体位：背部埋线患者取俯伏坐位，四肢采取仰卧位。②取穴：一组在脊柱两旁大杼、风门、肺腧穴，医者拇指在以上穴位进行反复按压，找出酸、胀、沉较敏感的四个穴位(大杼：第1胸椎脊突下，旁开1.5寸；风门：第2胸椎脊突下，旁开1.5寸；肺腧：第3胸椎脊突下，旁开1.5寸)。二组取穴曲池(双)、足三里(双)(曲池:屈肘成直角，肘横纹外端与肱骨外上髁连线中点；足三里:髌骨膝眼下3寸，胫骨前嵴外一横指处)。③消毒：选准穴位后，用0.2%安尔碘以中心点半径3cm向外3次绕圈擦拭。④麻醉：用一次性注射器抽取2%利多可因0.3～0.5ml，以15°角快速刺入穴位正中皮肤后推药，使皮肤呈橘皮样变化，形成0.5～1cm大皮丘，出针。⑤埋线:采用注线法，剪取3号羊肠线1～1.5cm，后退12号腰穿刺针针芯，将羊肠线放入针管内；用酒精棉球擦洗双手或戴消毒手套，医者右手捏针柄，左手用消毒纱布或棉球捏住针体下1/3，将针尖放在穴位处局麻皮丘上，垂直压至皮肤产生最大阻力，然后双前臂用力，相互协调使用爆发力，猛然一抖即可一下突破皮肤。这种爆发力局限于1～2cm范围，不至于因突然用力，由于惯性使穿刺针一下刺入过深，损伤深部神经或内脏。向背腧穴注线时穿刺针应向椎体方向略斜刺；四肢穴位直刺，深入至皮下2cm，达到肌层。当患者出现酸胀感后，医者左手一边向下推针芯，右手一边向上退针管，将羊肠线埋置在穴位的皮下组织或肌层内，针孔处用消毒纱布按压1min止血后，用创可贴固定。一天后去掉创可贴即可，两组穴位交替，2周埋线一次。

4.2.2 刺络 ①选择耳背后的络脉：医者拇示指在患者耳背压揉几次，在耳背3个大静脉中选择一个充分怒张的静脉。②消毒：用0.2%安尔碘擦拭所选部位，再用酒精脱碘消毒。③用消毒后所适用的注射器针头，选准怒张静脉的近端点刺出血，不要按压，用湿酒精棉球轻轻擦拭，每次放血5～10滴为度。术毕用干棉球按压止血。每隔1周放血一次。

4.2.3 耳压法 ①取穴:两耳的肺点、肝点、皮质下、神门、荨麻疹、头、四肢皮肤严重部分对称点(皮质下：对耳屏内侧面前下方；肺点：耳甲腔中心凹陷处；内分泌点：耳甲腔底部，屏间切迹内；神门:在耳三角窝的外1/3处，对耳轮上下脚交叉前；荨麻疹点：在耳舟内、耳轮结节下)经耳部消毒后，用探棒按压以上各点，找出最敏感的痛、麻、胀点。一次3～5穴。②用75%酒精消毒耳廓，左手固定耳部，然后用王不留行籽，紧附于小块胶布上，用小血管钳夹好胶布块的一端，使药籽对准所选耳穴贴上。③嘱患者用两指对压法，每日按压3～5次，每次按压1～2min，以耳廓发热、发胀、发散感为宜。每隔2周更换一次。

4.3 关键技术环节患者治疗前应心平静气，不要恐惧，对医生应充分信任。医生在治疗前应掌握和重视患者的精神状态和心理变化，同时观察疾病表现，认真耐心的解释、鼓励，使患者消除紧张情绪，增强信心，并将经络三联法作用和治疗优势深入浅出的做一介绍。医生在治疗时要精神集中，全神贯注，手法应轻巧，刺激要适中。

5 注意事项

5.1 埋线应根据不同部位掌握埋线的角度和深度，背部腧穴深度在2～3cm，曲池穴在2cm内，足三里2～3cm，四肢穴位避开血管和神经，以出现针感为度。耳背放血不得伤及耳软骨，以免造成不良后果。

5.2 皮肤局部有感染或溃烂处不宜埋线，发热患者、结核活动期、急性心脑血管患者、血压过高者、意识不清者、身体极度衰弱者等不宜使用本法。

5.3 极少患者治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热，甚至埋线针口出现脂肪液化、羊肠线溢出，可取出羊肠线，停止操作，行抗过敏治疗。

5.4 严重肝肾功能损害试验开始和结束时各查一次肝肾功能，发现问题随时复查。证实系治疗和对照药物原因时应立即停止操作和用药，采取中西医结合保肝肾治疗。

5.5 口服对照药物迪银片1周左右可能会出现口渴、多汗、瘙痒、黏膜干燥、皮肤脱落。外涂护肤脂类化妆品可减轻症状，对皮肤剧烈瘙痒者可口服或外用非激素类抗过敏药，对有渗出物部位可使用爽身粉等，以保持干燥。

6 可能出现的意外情况及处理方案

6.1 晕针患者在操作过程中突然出现面色苍白、头晕目眩、心慌气短、出冷汗，甚至发生四肢厥冷、昏迷、二便失禁，应立即停止治疗，使其平卧，头位稍低，松开衣领。轻者饮白开水，片刻恢复；重者针刺人中、涌泉穴即可苏醒，必要时采取其他治疗晕针的措施。预防：对初试者做好解释工作，消除顾虑。患者背部埋线采用俯伏坐位，四肢埋线采取仰卧位；耳背刺络、耳穴按压采取坐位。对饥饿、极度疲劳者，不要马上操作。

6.2 血肿埋线和耳背刺络后，局部疼痛、肿胀较剧，青紫面积大，血肿大，若影响到活动时可先行冷敷加压止血，24h后再行热敷，必要时可使用止血药。埋线手法要轻巧，患者如疼痛较剧应立即退针或改变角度，以避免刺中大血管。

6.3 感染埋线后3～4d出现局部红肿，疼痛加剧，埋线部位表浅者可能出现化脓，羊肠线随脓流出，严重者导致发热、白细胞计数升高。有感染者行抗感染治疗，已化脓者切开引脓，并取出羊肠线，外盖敷料。埋线时做好各种消毒工作，术后保护伤口，不要沾冷水和污物。如敷料脱落，应及时消毒后再盖上敷料。

6.4 过敏埋线后局部出现瘙痒、丘疹，或红肿、发热，甚至伤口出现脂肪液化，羊肠线溢出。瘙痒严重者可用抗过敏的软膏外涂，红肿发热者可局部行抗感染处理，必要时取出羊肠线，严重者可口服抗过敏药物。

6.5 创伤 ①气胸：患者突然出现胸闷，胸痛，心悸，呼吸困难，发绀，胸肋间隙变窄，呼吸音减弱或消失，患侧胸部叩诊呈鼓音，心浊音界缩小，触诊可有气管向健侧移位，X线透视可进一步确诊。②刺伤神经：刺伤神经根、神经干，会出现触电样放射感。如感觉神经损伤，会出现神经分布区皮肤感觉障碍；运动神经损伤，会出现所支配的肌肉群瘫痪；若损伤坐骨神经、腓神经，会引起足下垂和拇趾不能背屈。出现上述现象，应及时抽出羊肠线，并给予适当处理，如应用维生素B类药物治疗。出现触电样感觉及放射感者，一般症状可自行消失，不需特殊处理。

6.6 治疗后反应产生原因主要有:①穴位局部组织损伤造成的无菌性炎症反应;②羊肠线的物理刺激反应;③异体蛋白埋植造成的变态反应。埋线疗法术后正常反应多由于损伤及羊肠线(异体蛋白)刺激引起。在埋线1～5d内局部可出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应，一般36h达高峰。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需处理;若渗液较多，溢出于皮肤表面，可将乳白色渗液挤出，用70%酒精棉球擦拭，覆盖消毒纱布。施术后患肢局部温度也会升高，可持续3～7d，一般不需处理。少数患者可有全身反应，即埋线后2～24h出现体温上升(38°左右)，局部无感染征象，持续2～4d后体温可恢复正常。埋线后可出现白细胞及中性粒细胞计数升高现象，有的还有周身不适、食欲不佳等症状。上述反应一般不需处理，注意休息，反应多会消失。若反应较重，可对症处理。

复习题

1.寻常型银屑病西医诊断标准包括：（）

A.皮损以红丘疹、斑丘疹和大小不等的红色斑块为主，覆有多层干燥银白色鳞屑，刮除鳞屑和薄膜后，有点状出血(血露现象)

B.皮损形态有点滴状、钱币状、地图状、混合状等多种类型

C.发生在头皮，毛发呈束状；在指甲处，呈顶针样改变或发黄变厚

D.急性期可有同形反应

2.临床分期标准中的有关概念描述正确的有：（）

A.静止期：无新发皮疹，原皮损无明显变化

B.进行期：发病迅速，新皮疹不断出现，可有同形反应

C.消退期：皮损变薄，颜色变浅，鳞屑明显减少，直至皮损消退，皮肤光滑

D.消退期：皮损变薄，颜色变浅，鳞屑明显减少

3.血瘀证是指：（）