俯侧卧位小切口技术在358例肾脏手术中的应用

张斌斌 方伟杰 缪江伟 马春楣 (温州医学院附属第三医院 325200）

小切口手术技术是目前除了腹腔镜手术外的一个热点，国内外多有涉及，但是由于受到切口暴露的限制，国内大多只应用于简单的肾囊肿手术[1-3]。合适的体位能明显改善小切口手术的暴露，利于手术的进行和扩大手术适应范围。我院于2005年9月至2009年6月采用俯侧卧位小切口技术施行了358例肾脏手术，临床效果良好，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组358例，男199例，女159例，年龄17～77岁，平均45岁。左侧手术194例，右侧手术164例。其中因肾脏萎缩或肾积水行单纯性肾切除32例，因肾盂输尿管交界处梗阻行离断性肾盂输尿管交界处成形术25例，肾结石行肾窦内肾盂切开取石术65例，肾盂及输尿管上段切开取石76例，肾实质切开取石术39例，肾实质肾盂联合切开取石28例，乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术17例，肾囊肿行囊肿去顶术76例。全部患者术前均经B超、静脉肾盂造影(IVU)、CT、MRI等检查确诊。

1.2 手术方法 一般采用持续硬膜外麻醉，手术前患者取俯卧位和侧卧位相结合的体位，即身体向下与地面成45度角，采用腰托和固定带妥善固定后将患侧腰部垫高，注意保护腋下神经。在第12肋骨表面行肋骨走行方向3～5cm的切口，骨膜下切除部分12肋骨，肋骨残端打磨光滑后，切开肋骨床，可以切断膈肌脚，后腹膜钝性分离形成腔隙进行手术。手术方法按常规进行[1]。手术器械采用精细长柄的普通器械和小型的深部牵开器(部分带有冷光源照明功能)，术中可借助腹腔镜的推结器或使用短柄施夹器结扎。切口内的照明采用无影灯外部照射和深部牵开器内照明，209例使用腹腔镜辅助监视和照明及影像记录，主刀助手可以通过监视镜和直视两个视野手术。手术结束，142例采用皮肤粘合胶(爱必肤)粘合皮肤，98例使用Proline线行皮内缝合，109例用皮肤钉，9例常规缝合，手术后24小时常规开放创口。

1.3 结果 358例均顺利完成手术，手术切口长度3～6cm，仅4例肾实质切开取石术、3例肾切除手术均因肾脏周围粘连明显手术困难而延长切口2～3cm。单纯性肾切除手术时间45～120分钟，术中出血20～60ml；肾蒂淋巴管结扎术手术时间55～110分钟，术中出血15～40ml；离断性肾盂输尿管交界处成形术手术时间60～140分钟，术中出血20～50ml；肾实质切开取石术手术时间75～180分钟，术中出血80～250ml；肾窦内肾盂切开取石术手术时间60～100分钟，术中出血50～100ml；肾盂及输尿管上段切开取石手术时间35～60分钟，术中出血5～50ml；肾实质肾盂联合切开取石手术时间90～160分钟，术中出血100～200ml；肾囊肿去顶术手术时间30～60分钟，术中出血10～30ml。术后住院时间3～10天。与我院同期常规开放手术的手术时间、出血量和术后住院时间接近。手术中患者未出现胸闷等压迫症状和胸膜损伤。手术后切口疼痛需要使用镇痛药152例次，与我院同期常规手术比较明显减少。术后创口Ⅰ期愈合350例，发生切口感染8例，经过换药，Ⅱ期愈合。术后切口美观，未发生顽固性切口疼痛。

2 讨论

最小的创伤获得最好的效果是医学的目标，最小的切口获得最大的暴露是外科实践的要求[4]。小切口开放手术与腹腔镜手术相比，具有手术成本小、器械要求低等优点，同时更改常规开放手术时不会像腹腔镜手术那样行多余切口的。当切口的创伤减少至相当程度时，小切口开放手术就集中了开放手术和腹腔镜手术的优点。手术切口最小长度取决于正确的体位、适当的照明和合适的器械。其中正确的体位也就是到达患处的方法最为重要。

临床实践中不难发现所有的肾脏手术都基本围绕肾门进行。解剖学上肾门位于12肋骨正下方的腰背部。传统的侧卧位从侧方解剖，并不位于最短解剖入路上，而且受到12肋骨的阻挡，可能需要更大的切口方能达到良好暴露，所以并非肾脏手术的最佳选择。俯卧位手术更容易接近肾门，但俯卧位手术对患者心肺功能要求高，卧姿不够舒适，难以承受长时间手术，同时腰背部肌肉损伤较大，对肾脏暴露相对困难，回旋余地较小，入路也是泌尿外科医师所相对不熟悉的，存在一定的局限。

我们设计的俯侧卧位可以避免以上的缺点，侧卧位避免了胸部直接压迫，而且12肋骨的远端切除除掉了肾门前最大的障碍，使手术入路具有解剖路径最短、创口长度需要最小的优点。由于12肋骨部分切除手术简单，骨膜下切除不会损伤肋间神经血管，同时术中损伤胸膜的机会少。通过实践，我们认为这个切口是安全的，也不会增加手术时间，因为切开和关闭切口的时间都有所缩短，在医生熟悉入路和解剖后，手术时间还可减少。同时，小切口技术的应用对于一般复杂程度的肾脏手术，选择一个合适的3～5cm长的切口就可以完成手术，只需要增加一些长柄、精细的普通器械，必要时借用腹腔镜的一些器械，而不像腹腔镜手术一样需要大量特殊器械和气腹。我们设计的这种手术的切口呈外窄内宽的圆锥形，所以为了解决手术视野的照明问题，有必要加上一些辅助性的照明措施，如带光源的拉钩或者头灯。腹腔镜辅助监视有助于明显改善手术野的照明和观察，便于助手观察操作，同时可以对手术过程进行影像记录。

我们在切口皮肤的关闭处理上使用了粘合胶、皮内缝合、皮肤钉等技术，即使常规缝合也注意减少针宽，使创口愈合后瘢痕不明显，切口美观，患者满意。术后24小时内创口会产生早期粘连，因此早期开放创口有助于保持创口干燥，促进愈合。这个切口设计对肌肉的损伤小，术后患者切口疼痛少，需要的镇痛药物少，住院时间短，恢复快，具有明显的经济性。

当然，对于肾癌等需要彻底根治手术的病例，过度追求切口短并不十分恰当，但俯侧卧位可以以最短的途径到达肾门，也有助于术中的探查和减少切口的长度。

虽然本次观察收集病例尚少、缺乏前瞻性对照设计，我们的经验有待进一步大规模的临床研究确证，但是俯侧卧位小切口技术具有切口小、损伤小、手术野暴露良好的特点，无疑是肾脏手术的良好选择，适合在临床尤其适合在不具备腹腔镜条件的基层医院应用。

[1] 那彦群,李昕,郝金瑞,等.小切口手术治疗单纯性肾囊肿[J].中华外科杂志,2002,40(12):916-917.

[2] 安尼瓦尔·牙生,王玉杰,威力江,等.内镜辅助下小切口术式在泌尿外科中的应用[J].新疆医科大学学报,2005,28(10):920-922.

[3] 莫乃新,吴斌,吕忠,等.洞穴式切口肾囊肿去顶术的初步经验[J].中国临床医学,2006，13（5）：806-807.

[4] 木原和德（日）.微创内镜下泌尿外科手术[M]. 刘树民主译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:25-31.

[5] 金锡御，俞天麟.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2004:48-220.