重症急性胰腺炎治疗方法的探索

王东 赵平武 甘华田 黄小莉 彭兰 冯琦

重症急性胰腺炎治疗方法的探索

王东 赵平武 甘华田 黄小莉 彭兰 冯琦

随着重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)治疗经验的不断积累及对其病程演变认识的日臻完善，SAP的疗效不断提高。然而，目前SAP的病死率仍高达20%～25%[1]，在治疗上还存在诸多分歧和不同观点有待进一步解决。本文回顾性分析两家医院收治的362例SAP患者资料，探讨SAP治疗方法与疗效的关系。

一、资料与方法

1．研究对象：收集绵阳市中心医院消化疾病中心和四川大学华西医院老年消化科1988年1月至2008年1月收治的临床资料齐全的SAP 患者362例，其中男196例，女166例，年龄21～88岁，平均(51±16)岁 。全部病例的Ranson评分≥3分或APACHEⅡ评分≥8分。部分病例行CT检查，Balthazar CTSI≥7分。诊断均符合中华医学会制定的标准[2]。

2．治疗方案：按治疗方案不同分为两个阶段。第一阶段为1988年1月至1993年12月，主要采用手术治疗，共56例；第二阶段为1994年1月至 2008年1月，以非手术治疗为主，共306例。治疗措施主要包括：禁食，胃肠减压，应用制酸药等使“胰腺休息”；生长抑素及其类似物抑制胰腺外分泌；柴勺承气汤促进肠功能恢复；参麦注射液改善胰腺微循环障碍；给予能透过血-胰屏障的抗生素、抗休克、防治器官功能障碍等综合治疗。手术治疗一般针对病程后期的感染和局部并发症。早期手术治疗仅限于暴发性胰腺炎、非手术治疗不能控制的全身炎症、腹膜后间隙炎症范围迅速扩大或形成腹腔室间膈综合征的病例。同时采用腹腔灌洗、B超或CT引导下穿刺引流、小切口引流等作为早期外科干预的手段。

3．统计学分析：采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．不同时期SAP的手术率：1988年1月至1993年12月间，手术率高达69.6%(39/56)，发病至手术时间<3 d、3～14 d、>14 d的手术率分别为35.7%(20/56)、25.0%(9/36)、37.0%(10/27)，以早期手术为主；1994年1月至2008年1月间手术率下降至20.9%(64/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的手术率分别为1.6%(5/306)、3.0%(9/298)、18.1%(50/276),以后期手术为主。两个阶段手术率存在明显差异(P<0.05)。

2．不同时期SAP的病死率：1988年1月至1993年12月间病死率高达35.7%(20/56)，发病至病死时间<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分别为8.9%(5/56)、25.0%(8/51)、16.3%(7/43)；1994年1月至2008年1月间病死率下降至11.1%(34/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分别为1.0%(3/306)、7.6%(23/303)、12.9%(8/280)。两个阶段病死率，无论早期及后期，均存在明显差异(P<0.05)。

3．SAP的主要并发症发生率：发病初期以血流动力学改变最为常见，3 d内以休克为主要并发症多见，3～14 d主要表现为全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍(MODS)，尤以急性呼吸窘迫征(ARDS)最为常见，14 d后主要为感染。1988年1月至1993年12月间，<3 d、3～14 d、>14 d的并发症发生率分别为28.6%(16/56)、39.2%(20/51)、30.2%(713/43)；1994年1月至2008年1月间分别为4.9%(15/306)、19.1%(58/303)、9.3%(26/280)。后一阶段不同病期的并发症发生率均较前一阶段显著下降(P<0.05)。

讨论近一个世纪以来，SAP的治疗经历了手术、非手术、早期手术、手术和非手术治疗并重、“个体治疗方案”的发展过程，目前处于手术和非手术两种治疗齐头并进的阶段。从SAP的自然病程来看，降低病死率的关键是减少并发症的发生及防治多器官功能衰竭[3]。SAP早期由于炎症导致大量渗出，血流动力学改变明显，休克是最常见的并发症。随着疾病的发展，胰腺坏死导致SIRS，累及肺、肾、肝、肠等重要器官，引发多器官功能不全。2周后，肠道细菌易位及胰周感染达到高峰，感染成为SAP后期主要的并发症。20世纪80年代末以前，由于对SAP疾病进程认识的局限性，多数学者主张早期手术，且手术范围不断扩大，以期达到清除坏死胰腺组织的目的。但在早期病变处于进展状况的情况下，手术可能加重循环的不稳定，诱发休克及MODS的发生[4]，并增加非肠源性感染的概率，这些对SAP的预后极为不利。本研究表明，以手术为主的SAP患者并发症发生率及病程各期的病死率均较高。随着对SAP病理生理及发病机制的进一步研究，认识到SAP治疗的关键是在疾病早期防治休克和重要器官功能障碍及预防后期感染的发生。伴随对器官功能监控水平的提高，生长抑素、高效抗生素及中医治疗的应用，采用以非手术治疗为主的综合治疗措施，可使大多数SAP患者安全度过急性反应期，从而改善SAP的预后。本研究中，后一阶段SAP患者并发症的发生率及病死率均显著下降。

越来越多的学者主张对SAP采取非手术治疗，但部分患者仍有手术指征。目前公认的手术指征是[5-7]：(1)腹腔室间膈综合征(ACS)；(2)胆源性胰腺炎并发胆道梗阻；(3)B超、CT发现胰腺坏死，脓肿形成；(4)胰腺脓肿突破形成弥漫性腹膜炎；(5)有压迫症状的假性囊肿；(6)发病后72 h内出现多器官功能衰竭的暴发性胰腺炎(FAP)。对于胆源性胰腺炎，有条件的医院可行ERCP或经内镜乳头括约肌切开(EST)治疗，内镜治疗已经被推荐为胆源性SAP的重要治疗方法[8]。

总之，无论采用手术治疗还是非手术治疗，SAP疗效的提高有赖于综合治疗措施的良好实施，以及两种治疗方式的合理选择和有机衔接。

[1] 毛思强,汤耀卿,张圣道.进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨.中国实用外科杂志,2003,23：50-52.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45：727.

[3] Gotzinger P,Sautner T,Kriwaned S,et al. surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome.World J surg,2002,26:474-478.

[4] Duan ML, Zhang SW,Wang BE. Mechanism of acute pancreatitis complicated with MODS.Chin J Emerg Med,2005,14:222-224.

[5] 严律南,刘续宝.重症胰腺炎手术并发症的防治.中华肝胆外科杂志,2004,10:8-510.

[6] 张圣道,雷若庆.指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的一些关键问题.中国普外基础与临床杂志,2007,14:381-382.

[7] 耿小平.重症急性胰腺炎手术指征与时机探讨.肝胆外科杂志,2007,15:3-6.

[8] Working party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland Uk. Guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut,2005,54(suppl 3): iii1-9.

2009-07-01)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.020

621000 四川绵阳，绵阳市中心医院消化疾病中心(王东、赵平武、彭兰、冯琦)；四川大学华西医院老年消化科(甘华田、黄小莉)

彭兰，Email:MYPL@ 163.com