自身免疫性胰腺炎16例的临床分析

吕红 蒋卫忠 钱家鸣 杨爱明 秦明伟 舒惠君 丁辉

·论著·

自身免疫性胰腺炎16例的临床分析

吕红 蒋卫忠 钱家鸣 杨爱明 秦明伟 舒惠君 丁辉

目的总结并探讨自身免疫性胰腺炎(AIP)的临床特征及其诊断与治疗。方法回顾性分析北京协和医院2003年3月至2008年1月确诊的16例AIP患者资料。结果AIP患者以男性居多，男∶女为15∶1，平均年龄61岁(47～79岁)。81.2%的患者以黄疸为主要临床表现。68.8%的患者有高γ球蛋白血症，66.7%血IgG增高，56.2%红细胞沉降率增快，50.0%类风湿因子阳性，43.7%嗜酸粒细胞升高，26.7%抗核抗体阳性，31.2%血清脂肪酶升高，18.7%血淀粉酶一过性升高，25.0% CA19-9升高。腹部CT和(或)内镜超声(EUS)示93.7%患者的胰腺弥漫性肿大，100%胰管狭窄、87.5%合并胆总管胰腺段狭窄，50.0%胆管壁增厚。EUS下穿刺活检6例，1例无结果，5例均未见肿瘤细胞；3例见淋巴细胞浸润；2例有胰腺纤维化。75.0%合并糖尿病或糖耐量异常，43.7%见腹腔淋巴结肿大，42.9%有脾静脉或下腔静脉受累，18.7%合并泪腺肿大，12.5%合并颌下腺肿大。11例应用泼尼松治疗(其中7例同时胆总管支架置入)，10例效果良好，1例因不耐受而停用；2例单纯行胆总管支架置入术，黄疸解除；3例仅对症治疗。激素对糖尿病患者血糖水平影响不一，泪腺与颌下腺肿大者在激素治疗后迅速消肿。结论AIP好发于中老年男性，多以无痛性、梗阻性黄疸首诊。可有血清IgG和球蛋白升高，抗核抗体和类风湿因子阳性。影像学见胰腺弥漫或局限性肿大、胰管狭窄、胆总管胰腺段狭窄。激素治疗有效，支架植入可缓解症状。

胰腺炎，慢性； 胰腺炎，自身免疫性； 诊断； 治疗

自从1961年Sarles 等首次报道了因自身免疫因素而引起的原发性胰腺炎症性硬化以后，1995年Yoshida等正式提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的概念，2001年AIP已作为慢性胰腺炎(CP)的一种独立分型而存在。据统计,AIP在CP中的发生率约5%～6%[1]。国内AIP报道很少。本研究总结北京协和医院确诊的AIP患者资料，探讨AIP的临床特点。

对象与方法

一、病例选择

收集2003年3月至2008年1月经北京协和医院确诊的AIP患者16例，诊断均符合Kim标准和修订的日本标准[2-3]。

二、方法

采用回顾性分析的方法。整理并记录患者的临床表现，影像学检查(包括腹部CT、腹部B超、胃镜、EUS、ERCP、MRCP等)，血清学检查[包括免疫球蛋白(Ig)、蛋白电泳、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、可提取性核抗原抗体(ENA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗胃壁细胞抗体(PCA)、补体、嗜酸粒细胞(EOS)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清淀粉酶、脂肪酶、空腹血糖及肿瘤标记物CA19-9、CA242、CEA、CA50等]及组织学资料。

结 果

一、一般状况

16例患者中男性15例，男∶女为15∶1;年龄47～79岁，平均61岁。既往均无胆石症和急性胰腺炎发作史；除1例外，其余均无长期饮酒史。

二、临床表现

16例患者中13例次(81.2%)以梗阻性黄疸为主要表现；12例次(75.0%)主诉消瘦；9例次(56.2%)主诉上腹痛；5例次(31.2%)浅表淋巴结肿大，分布于颈部、腋下和眼睑；5例次(31.2%)脾肿大。此外，有发热与腹泻各1例(6.2%)。

三、实验室检查

16例患者中，13例(81.2%)DBil升高；10例(62.5%)ALT和(或)AST升高；5例(31.2%)血清脂肪酶升高；3例(18.7%)淀粉酶一过性轻度升高。11例γ球蛋白(68.8%)增高；10例(66.7%，10/15)IgG增高；3例(75.0%，3/4)IgG4增高；9例(56.2%，9/16)ESR增快；4例(50.0%，4/8)RF阳性；7例(43.7%，7/16)EOS升高；4例(26.7%，4/15)ANA阳性；SMA和PCA各2例(12.5%，2/16)阳性；2例(19.3%，2/11)补体降低；ENA均阴性。4例(25.0%)CA19-9升高，均为黄疸患者，3例随黄疸消退而降至正常，另1例因未予治疗而有所波动。CA242、CEA、CA50等均正常。

四、影像学和病理学检查

腹部CT和(或)EUS显示93.7%患者的胰腺弥漫性肿大、胰腺和(或)胰腺周围低回声，呈腊肠样改变，12.5%患者的胰头肿大；ERCP和(或)MRCP均见主胰管连续性或节段性狭窄，其中87.5%患者合并胆总管胰腺段狭窄，50.0%患者合并胆管壁增厚；均未见胰腺钙化、胰管扩张和假性囊肿形成等征象。6例在EUS下胰腺穿刺，其中1例因穿刺组织过少而无结论，余5例组织均未见肿瘤细胞；3例见淋巴细胞浸润，2例见胰腺纤维化，1例见浆细胞浸润。

五、胰腺内分泌及胰腺外病变

75.0%(12/16)患者血糖异常，其中11例合并糖尿病、1例糖耐量异常；5例与AIP同时发现，6例在AIP诊断之前发现，1例在激素使用后诱发。7例(43.7%)腹腔淋巴结肿大，包括腹腔、胰周、脾门和肝门淋巴结。42.9%(6/14)患者显示静脉受累，其中脾静脉变窄或闭塞5例、下腔静脉肝段管壁不规则1例。18.7%(3/16)泪腺肿大，12.5%(2/16)颌下腺肿大。均无合并PSC、炎症性肠病(IBD)等自身免疫相关性疾病。50.0%(8/16)患者曾在院内外疑诊为胰腺癌。

六、治疗反应

11例(68.8%)患者给予泼尼松治疗(其中7例同时置入胆总管支架)，10例效果良好，临床症状缓解，血清γ球蛋白和(或) IgG等指标恢复正常，影像学检查示胰腺形态不同程度回缩，最短者1周左右即显效；1例患者因激素不耐受而停用。2例(12.5%)患者仅行胆总管支架置入术，虽黄疸解除，但影像学和异常血清指标均无改善。3例仅给予对症处理。激素对糖尿病患者血糖水平影响不一，6例血糖水平缓慢降至正常，4例无变化，1例出现继发糖尿病。泪腺与颌下腺肿大者应用激素后迅速消肿。

讨 论

自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介导的以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的CP。由于AIP常被误诊为胰腺癌，且应用激素疗效好，故提高对本病的认识和诊断不仅可以减少不必要的手术，且对临床治疗也有重要意义。

对AIP的诊断，修订版的日本标准和Kim等标准强调以影像学为主，而Mayo临床的HISORt标准和意大利标准更注重组织学诊断。本文采用前者，因其实用性强而被较多研究者采纳。

AIP好发于老年男性，男女比例大约2～4∶1。但Okazaki等[3]报道的21例AIP无性别差异。本组16例AIP，其中15例为男性，年龄47～79岁，提示我国AIP以中老年男性患者偏多。

AIP往往起病隐匿，无痛性梗阻性黄疸最为多见。另外，可有上腹胀痛、腰背部放射痛、腹泻等，但一般症状轻微。本组75%患者以黄疸为入院主诉。国外文献曾报道无症状而仅在体检时发现胰腺肿大，最后确诊为AIP者。AIP患者常合并糖尿病，本组75%患者合并糖尿病或糖耐量异常，糖尿病可先于AIP症状数年或与AIP同时发现，也可在激素治疗后诱发。

目前尚无公认的AIP血清标记物。血清IgG4和γ球蛋白升高在AIP的诊断中具有重要意义。IgG4诊断的敏感性和特异性均可达95%以上，但Chari等报道的敏感性为71.4%，本组为75.0%。文献报道RF和ANA阳性率分别为53%～71%、43%～75%，本组分别为50%和26.7%，但ENA均阴性。有报道，抗乳铁蛋白抗体和抗碳酸脱水酶Ⅱ抗体的检测对AIP的诊断同样具有重要意义。

影像学对AIP的诊断具有重要价值。AIP的CT征象为胰腺弥漫或局灶性增大，周边具有囊样低密度环；ERCP见主胰管局灶性、节段或弥漫性狭窄，其狭窄段较长(>3 cm)，远端一般不扩张。借此可与胰腺癌鉴别。此外，胆总管胰腺段狭窄所致的梗阻性黄疸是AIP的特征性表现，本组胆总管胰腺段狭窄占87.5%，胆管壁增厚占50%。2006年日本修订了AIP诊断标准，其中包括了局限性AIP这一诊断。本组1例胰腺局灶性肿大。Kamisawa等[4]报道的27例AIP中，有2例起初为胰腺尾部的局限性炎症，分别经过6个月和12个月后发展为弥漫性胰腺炎。

理论上讲，胰腺组织学加上标本的IgG4免疫染色是诊断AIP的金标准。病理可见弥漫性淋巴、浆细胞浸润，胰腺腺泡萎缩和组织间隙纤维化，并可累及腹膜后胰周组织。但取材困难。Kamisawa等[4]试图通过胰腺外组织作出诊断。他们发现部分AIP患者的胃和结肠黏膜苍白、增厚、血管结构模糊，部分十二指肠乳头增大，病理显示黏膜IgG4阳性淋巴浆细胞浸润。但本组均行胃镜检查活检，病理均无特异性发现。

泼尼松是治疗AIP的首选药物，本组应用泼尼松(30～40 mg/d)治疗后有效率达90%(10/11)，最短者1周左右即显效，与文献报道一致。但激素对糖尿病患者血糖水平影响不一，而对其他胰腺外表现效果良好。肿大泪腺与颌下腺在应用激素后迅速消肿，似乎也证明了此观点。AIP在激素停用后的复发率达6%～31%，有报道加大剂量再应用仍然有效[5-6]。

[1] Lin LF,Huang PT,Ho KS,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.J Chin Med Assoc,2008,71:14-22.

[2] Kim KP,Kim MH,Song MH,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.Am J Gastroenterol,2004,99:1605-1616.

[3] Okazaki K,Kawa S,Kamisawa T,et al.Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis:revised proposal.J Gastroenterol,2006,41:626-631.

[4] Kamisawa T,Chen PY,Tu Y,et al.Pancreatic cancer with a serum IgG4 concentration.World J Gastroenterol,2006,12:6225-6228.

[5] Kim KP,Kim MH,Song MH,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.Am J Gastroenterol,2004,99:1605-1616.

[6] Kamisawa T,Okamoto A.Prognosis of autoimmune pancreatitis.J Gastroenterol,2007,42:59-62.

2009-10-13)

(本文编辑：屠振兴)

Clinicalfeaturesofautoimmunepancreatitis:acaseseriesof16patients

LVHong,JIANGWei-zhong,QIANJia-ming,YANGAi-ming,QINMing-wei,SHUHui-jun,DINGHui.

DepartmentofGastroenterology,PekingUnionHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100730,China

Correspondenceauthor:QIANJia-ming,Email:yuanjiah@gmail.com

ObjectiveTo summarize the clinical features, diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis (AIP).MethodsFrom March 2003 to January 2008, a total of 16 cases of AIP were reviewed retrospectively.ResultsThe ratio of male: female was 15∶1, with a mean age of 61 years old (range: 47～79 years old). Jaundice was the main clinical presentation in 81.2% patients. 68.8% patients presented with high serum gammaglobulin, while 66.7% with high serum IgG, 56.2% with elevated ESR, 50.0% with positive rheumatoid factor(RF), 43.7% with eosinophilia, 26.7% with positive antinuclear antigen(ANA), 31.2% with elevated lipase, 18.7% with elevated amylase, and 25.0% with elevated CA19-9. 93.7% patients showed diffuse swelling of the pancreas on CT and/or endoscopic ultrasound. Stricture of the main pancreatic duct was seen in 100% patients. Distal common bile duct stricture was seen in 87.5%, while thickened wall of bile duct was seen in 50%. Histological findings of the pancreas EUS-FNA showed non-specific results in one patient, while no tumor cell was detected in other 5 patients; lymphocytes infiltration was noted in 3 patients; pancreatic fibrosis was seen in 2 patients. 75.0% patients was found to have diabetes or abnormal sugar tolerance, enlargement of the celiac lymph nodes in 43.7%, splenic vein or inferior cava vein involvement in 42.9%, swelling of the maxillary glands in 18.7%, the lacrimal glands in 12%. Prednisone was given to 11 patients, among them 5 patients underwent endoscopic stent placement, and 10 patients responded well while 1 patient discontinued therapy due to intolerance. 2 patients underwent endoscopic stent placement alone and jaundice disappeared. 3 patients

conventional medical treatment. Steroid therapy exerted different effects on levels of the blood glucose, the enlarged maxillary and lacrimal glands improved after steroid therapy.ConclusionsAIP occurred in middle aged and senior male predominantly, painless obstructive jaundice was the main clinical presentation, and patients may be accompanied with elevated levels of IgG, hypergammaglobulin, positive RF and ANA, diffuse or focal pancreatic enlargement, pancreatic duct stricture and distal common bile duct stricture. Stent placement could improve the symptoms, and steroid therapy was effective.

Pancreatitis, chronic; Pancreatitis, autoimmune; Diagnosis; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.002

100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科(吕红、蒋卫忠、钱家鸣、杨爱明、舒惠君、丁辉)，放射科(秦明伟)；青岛市海慈医疗集团消化科(蒋卫忠)

钱家鸣，Email： yuanjiah@gmail.com