胰尾囊性肿瘤48例的诊治

卫子然 颜荣林 许超 张剑 项洪刚

·短篇论著·

胰尾囊性肿瘤48例的诊治

卫子然 颜荣林 许超 张剑 项洪刚

胰腺囊性肿瘤临床不十分常见，占原发性胰腺恶性肿瘤的1%，占胰腺囊性病变的10%[1]。一般分为良性囊腺瘤和恶性囊腺癌。该病缺乏典型的临床症状，多数患者在体检时偶然发现，或者出现晚期肿瘤症状时才被检出，治疗上一般首选外科手术切除。本文回顾性分析我科2000年至2006年收治并得以随访的48例胰腺囊性肿瘤患者资料，以加深对该病的认识。

一、资料与方法

48例患者中男18例，女30例。年龄26～77岁，平均年龄50岁。肿瘤大小：2.5 cm×2 cm～10.6 cm×13 cm。33例患者有临床症状前来就诊，最常见的症状是腹胀(20/33)，其次是左上腹痛(15/33),还有部分患者表现为恶心、呕吐、厌食、消瘦等。其中2例患者因呕血、黑便前来就诊，无肝硬化病史，后经CT检查证实为胰尾囊肿压迫脾静脉造成的胰源性门脉高压所致；3例患者因胰腺假性囊肿行囊肿空肠内引流术后囊肿无缩小而就诊。另外15例患者均为体检发现，无明显不适表现。22例患者可在左上腹触及肿块，其中8例有压痛。全组48例患者均进行了术前腹部B超和上腹部增强CT检查。B超显示肿瘤呈液性暗区,囊壁光滑,边界清楚,37例囊内有分隔,16例囊内有实性物突入。CT检查肿块为低密度占位,呈圆形或椭圆形,强化后边界清晰,39例囊内有分隔,18例囊内有实性物突入,9例有囊壁钙化。15例提示囊肿压迫脾血管，与脾脏界限不清。

二、结果

48例患者均进行手术治疗。其中28例行包括肿瘤在内的胰体尾切除术，保留了脾血管和脾脏；20例患者联合切除了脾脏。3例曾行囊肿空肠内引流术的患者联合切除了胰尾和部分空肠，15例囊腺癌患者均切除了脾脏。术中冷冻和术后病理检查诊断为浆液性囊腺瘤16例，黏液性囊腺瘤17例，囊腺癌15例。术后患者均预防性使用思他宁6 mg/d，维持3 d，之后改为思他宁3 mg/d，维持2 d。患者无胰瘘、腹腔感染等并发症发生。术后随访2～8年，33例囊腺瘤患者均无瘤存活，15例囊腺癌患者均存活超过1年，有11例存活超过3年。

讨论胰腺囊性肿瘤患者一般中年女性居多[2]，临床症状缺乏特异性，肿瘤较小时一般无症状，多在体检时偶然发现。本组15例体检发现的胰尾肿瘤，其中12例肿瘤直径<5 cm。随着肿瘤增大，患者可出现一些症状，最常见的是腹胀，而且表现为餐后加重，其次表现为左上腹隐痛，肿瘤较大者还可引起腰背部酸痛不适。此外表现为胃纳差、恶心、呕吐、消化不良等非特异性消化道症状,常被误诊。本组2例胰源性门脉高压患者，胰尾肿瘤直径均>9 cm，上腹部可扪及肿块,有轻度压痛。因为此类患者均有不同程度的脾肿大，所以在临床触诊时，需要仔细辨认是肿大的脾脏还是胰尾囊性肿瘤。若肿瘤囊内出血或感染时，则囊肿迅速增大，患者可有明显的腹痛和发热；若囊肿破裂则可出现腹膜炎症状。

B超可显示肿块的部位、大小、形态以及与周围脏器的关系，还可显示囊内情况。浆液性囊腺瘤多表现为肿瘤内多个小囊性的混合性囊实性改变，囊壁光滑，肿瘤不侵犯周围脏器；黏液性囊腺瘤则多表现为单房或多囊结构的大囊性的囊实性肿瘤,外壁光整而内壁不光整，囊壁上可见乳头状赘生物。若肿块侵犯周围组织，恶性的可能性较大[3]。对于怀疑胰尾囊性肿瘤的患者均应行CT增强扫描。CT对肿瘤囊壁的血供、与周围脏器的关系、囊内赘生物的强化情况以及囊液的CT值均有良好的显示，对判断囊性肿瘤的良恶性及决定手术方式具有很高的应用价值。胰尾囊腺癌增强CT一般表现为囊壁不规则，分隔厚而不均匀，有明显强化的壁结节，囊内或囊壁有钙化灶等[4]。此外MRI扫描、内镜超声、ERCP、血管造影等检查方式对于判断胰尾囊性肿瘤的性质也各有特征性征象。

胰尾囊性肿瘤对放疗和化疗均不敏感，故一经诊断即应采取手术治疗。手术原则是切除包括肿瘤在内的胰体尾部，对于胰腺囊腺癌需要同时切除脾脏，而对于胰尾囊腺瘤则在保证手术安全的前提下，尽可能保留脾脏。手术中需要注意的是：(1)所有的胰尾囊性肿瘤都建议术中冷冻病理切片。取材时建议选择肿瘤的典型部位，如伴有钙化的、呈菜花状的囊内赘生物等。(2)对于胰尾残端的处理，最好是能寻找到主胰管单独结扎或缝扎，同时缝扎胰腺周围的血管(在胰腺残端的上下缘与胰腺长轴平行，上下各缝合一针)以减少胰腺的血供，可减少胰液的分泌，降低胰瘘的发生率；同时由于缝扎了血管，少量渗出的胰液也不会侵蚀血管造成出血的危险。残端包埋的方法很多，如大网膜覆盖、纤维蛋白胶封闭、闭合器闭合、超声刀切割等[5]。我们建议传统的鱼口状缝合方法，本组均按此法处理，术后无一例发生胰瘘。当然，术后生长抑素的应用可能也起到了一定作用。(3)近年来，因为认识到脾脏的抗感染、抗肿瘤、增强机体免疫力等功能，所以对于此类手术建议保脾的呼声越来越高。我们认为，对于恶性病变，原则上无论肿瘤是否侵犯脾脏，均需要将脾脏一并切除。对于良性病变，在保证手术安全的前提下，尽量保留脾脏。保脾的手术方式一般包括两种，即保留脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术和不保留脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术。对于前者，手术比较简单，只要胰尾病变与脾周无严重粘连均能实施，而对于后者在切断脾动静脉时一定要注意胃短、胃网膜左、胃后血管的保护，如果术中发现保留的脾脏血供不好，立即切除脾脏，避免脾梗死的发生。(4)本组3例患者是因胰腺假性囊肿行囊肿空肠内引流术后，囊肿无缩小来就诊，二次手术切除胰尾囊肿和部分空肠，术后病理诊断为假性囊肿。也有文献报道行该种手术后病理诊断为胰腺囊腺癌的，原因是第一次手术对囊壁的取材有误，导致了误诊[6]。

总之，胰尾囊性肿瘤是一类低度恶性的肿瘤，一经发现积极手术治疗，多数患者可以获得良好的预后和较长的术后生存时间。

[1] Geers J，Vara TM. Cystic pancreatic neoplasm: report of a case and review of the literature.Am Surg，1997,63: 958-961.

[2] Ahrendt SA，Komorowski RA，Demeure MJ，et al．Cystic pancreatic neuroendocrine tumors：is preoperative diagnosis possible? J Gastrointest Sung，2002，6：66-74．

[3] 朱梅，梁红敏，程映.胰腺囊腺癌B超及CT影像.中华现代影像学杂志,2006,3:997-998.

[4] Curry CA，Eng J, Horton KM,et al.CT of primary cystic pancreatic neoplasm:can CT be used for patient triangle and treatment ? Am J Roentgenol，2000，175:99-103.

[5] Kuroki T，Tajima Y，Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2005，12:283-285.

[6] 张德巍,李玉琢,刘金钢.假性胰腺囊肿的外科治疗.胰腺病学,2007,7:122-123.

2009-06-22)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.018

200003 上海，第二军医大学长征医院普通外科

颜荣林，Email:yanronglin@163.com