重症急性胰腺炎救治策略探讨

狄建忠 韩晓东 张弘玮 杜贻豹 张频 郑起

·论著·

重症急性胰腺炎救治策略探讨

狄建忠 韩晓东 张弘玮 杜贻豹 张频 郑起

目的探讨提高重症急性胰腺炎(SAP)救治成功率的治疗策略。方法回顾性分析1992年至2009年收治的191例SAP患者的资料。分为1992年至2000年及2001年至2009年两个阶段。两组年龄、性别相仿。结果2001年至2009年收治的SAP患者使用控制炎症反应药物的比例是88.7%(94/106)，使用改善胰腺微循环药物的比例是93.4%(99/106)，早期肠内营养的比例是58.5%(62/106)，使用保护肠屏障功能药物的比例是98.1%(104/106)，均较1992年至2000年这一阶段的22.4%(19/85)、43.5%(37/85)、29.4%(25/85)、17.6%(15/85)明显增高。1992年至2000年的手术中盆式开放引流术、胰腺坏死清创术比例较高；2001年至2009年以腹腔镜下引流、损伤控制性手术、CT或B超引导下置管引流为主。2001年至2009年间外科手术比例从前一阶段的56.5%(48/85)降到32.1%(34/106)；救治成功率从前一阶段的68.8%提高到84.0%。结论药物研究的进展是提高SAP救治成功率的基础，手术是可供选择的治疗SAP的重要手段，个体化治疗方案有利于提高SAP的救治成功率。

胰腺炎，急性坏死性； 治疗； 病例对照研究； 药物疗法； 外科手术

近40余年，经国内外学者的努力，重症急性胰腺炎(SAP)的总体生存率显著上升，有报道达86%左右[1]，但总体病死率仍在10%以上[2]，有的报告更达20%～30%[3]。SAP的治疗仍是本世纪的难题[4]。本文回顾性分析我院收治的病历资料完整的SAP患者，旨在探讨提高SAP救治成功率的策略。

临床资料

一、一般资料

1992年至2009年我院共收治191例SAP患者，复核诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[5]。其中1992年至2000年收治85例，男性45例，女性40例，年龄20～86岁，平均(55±16)岁； 2001年至2009年收治106例，男性57例，女性49例，年龄21～88岁，平均(57±18)岁。

二、临床治疗方案

主要治疗措施：(1)抗休克、扩容，给氧，纠正内环境紊乱；(2)抑制胰腺外分泌功能；(3)联合应用广谱抗生素；(4)改善胰腺微循环；(5)控制炎症反应；(6)早期肠内营养；(7)促进肠道功能恢复(六磨饮：大黄、槟榔、枳实、芒硝、木香、沉香各9克加减)；(8)及时去除病因，对有胆管梗阻者行内镜治疗或急诊开腹手术；(9)手术干预，行腹腔镜下引流、损伤控制性手术、CT或B超引导下置管引流、腹腔灌洗或盆式开放引流术、胰腺坏死清创术。

结 果

一、两个阶段治疗措施的差异

1992年至2000年收治的SAP患者使用控制炎症反应药物的比例是22.4%(19/85)；使用改善胰腺微循环药物的比例是43.5%(37/85)；早期肠内营养的比例是29.4%(25/85)；使用保护肠屏障功能药物的比例是17.6%(15/85)。2001年至2009年收治的SAP患者使用控制炎症反应药物的比例是88.7%(94/106)；使用改善胰腺微循环药物的比例是93.4%(99/106)；早期肠内营养的比例是58.5%(62/106)；使用保护肠屏障功能药物的比例是98.1%(104/106)，均较前一阶段明显增高。

二、两个阶段手术方式的差异

1992年至2000年手术比例为56.5%(48/85)，手术方式包括坏死胰腺清创盆式开放引流14例，胰腺坏死清创多管引流27例，胰体尾切除加引流7例。2001年至2009年手术比例为32.1%(34/106)，以损伤控制性手术理念决定的手术方式比例增高，因此选择Oddi括约肌切开和鼻胆管引流(9例)、腹腔镜下引流(6例)、CT或B超引导下置管引流、腹腔灌洗(7例)等简单、创伤更小的手术为主；胰腺清创盆式开放引流(12例)等大创伤手术明显减少。

三、并发症和救治成功率

1992年至2000年间出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、休克和(或)消化系统功能衰竭分别为30例(35.3%)、31例(36.5%)、40例(47.1%)、16例(18.8%)，出现3个以上器官功能衰竭8例(9.4%)；2001年至2009年间分别为38例(35.8%)、41例(38.7%)、51例(48.1%)、21例(19.8%)、10例(9.4%)，两组发生并发症的比例相似。1992年至2000年救治成功率为68.8%，而2001年至2009年达到84.0%。

讨 论

“个体化治疗方案”的临床广泛推广应用，对提高SAP救治成功率起到了积极的作用，但“个体化治疗”的认识深化、内涵扩大是有特定内容的，绝对不是任意治疗的代名词[6]。临床上，不同时机的治疗方案千差万别，且具体方案的实施细则临床还不能统一，给临床治疗增加了难度。

综合对比两阶段病例资料，由于治疗措施的差异，导致救治成功率从前一阶段的68.8%提高到后一阶段的84.0%，分析其原因有以下几点。

治疗措施的改变。随着SAP发病机制的研究进展、针对发病机制的药物研制和临床广泛使用，使SAP的治疗效果有了很大提高。近年的研究发现，炎症介质、胰腺微循环障碍在胰腺炎发展过程中起重要作用。近年相应针对性药物(生长抑素、乌司他丁、凯时、谷氨酰胺等)的广泛应用，能改善胰腺微循环、控制炎症反应，减少对胰外器官的损害，有效缓解病程进展，从而提高了救治成功率。

手术观念的改变。手术时机选择的新理念、手术方式的新认识客观上提高了SAP的救治成功率。手术并不能阻断疾病的病理过程，但手术引流腹腔内的酶、毒性渗液，减少炎症介质、细胞因子的释放，能缓解腹腔室间隔综合征，阻止病情进一步发展。胰包膜下减压，有利于减轻胰腺张力，改善胰腺微循环；引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺及胰周组织的损害，减轻全身炎症反应。但手术本身会对机体造成新的损害，可能加重病情发展。因此，SAP的手术应该是损伤控制手术(damage control surgery, DCS)。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率[7]。第一次应采取简化的手术，目的是在尽量减少创伤的情况下减轻腹腔及腹膜后压力，解除胆道梗阻，彻底充分引流毒性物质及感染[8]，条件允许时可以开放暴露足够大的创面，以利于今后长期连续不断地扩创清除胰腺及胰周坏死组织和充分引流。黎沾良教授[9]概括DCS包括3个不同阶段：以简单、快捷的临时措施控制出血和污染后，快速关闭腹腔；转入ICU进一步复苏，纠正凝血障碍、酸中毒和低体温；适时再次手术，对受损脏器进行确定性修复。SAP手术也应如此。很多学者已经认识到目前存在过分强调非手术治疗而忽略外科手术处理的倾向，使一部分可以手术抢救的患者失去抢救机会。我院曾报告一例急性坏死性胰腺炎并发四肢末梢坏死，延迟手术最后导致患者死亡[10]。合理的手术时机必然可以改善SAP的预后[11]。急性炎症和组织内高压是SAP的基本病理改变，后腹膜高压和腹膜腔高压是胰腺内、外病变的表现形式，所以减压、给出路、降低全身炎症反应的DCS才是正确的途径，而不是坏死组织清除[4]。近年诸多文献[12]报告，分期微创手术治疗SAP取得良好效果，这是DCS概念的体现。实践证明[13-14]，微创技术的腹腔灌洗和腹膜后腔减压引流治疗SAP效果良好。对手术时机的选择，公认的有暴发性胰腺炎早期手术，胆源性胰腺炎解除胆道梗阻，胰腺坏死合并感染和胰腺脓肿。作者认为[15]，合并ARDS经呼吸支持仍进行性加重也可以作为手术治疗的指证之一，手术应在多器官功能衰竭前施行。实践证明，合并3个及3个以上器官功能衰竭救治成功率微乎其微，因此在出现1～2个器官功能障碍，手术之外的所有治疗不能控制病情的进展时应采取手术干预局部病变。手术可解决胰腺局部的引流，从而减少引起全身炎症反应的启动因素，有利于延缓病程的进展，为进一步治疗赢取足够的时间。

肠内营养的应用。近年研究显示，导致胰腺坏死继发感染的细菌和真菌来源于胃肠道。SAP早期阶段就可引起肠屏障功能障碍，从而促进细菌和内毒素易位，由此导致一系列的病理生理变化，最终引起多器官功能障碍综合征的发生。肠道黏膜的营养30%来自动脉血供，70%来自腔内营养物质，同时组织特异性营养因子谷胺酰胺和短链脂肪酸等通常来源于肠内营养。肠内营养能改善胃肠动力，增加肠道的血流。早期给予肠内营养也是近20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一[16]。

因此，对SAP患者的治疗应加强对机体重要器官功能的支持，在严密监测器官功能的基础上，衡量每一个治疗手段可能给器官功能带来的利弊而作取舍[17]。

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2010-04-09)

(本文编辑：吕芳萍)

Strategytoimprovesuccessfultreatmentforsevereacutepancreatitis

DIJian-zhong,HANXiao-dong,ZHANGHong-wei,DUYi-bao,ZHANGPin,ZHENGQi.

DepartmentofSurgery,SixthPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

Correspondingauthor:ZHANGPin,Email:yzonnezp@126.com

ObjectiveTo investigate the strategy to improve successful treatment for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsThe study period was divided into from 1992 to 2000, and from 2001 to 2009.The patients during these two phases were comparable as regard to sex and age.ResultsThe proportion of patients

anti-inflammatory medications from 2001 to 2009 was 88.7% (94/106), medications which can improve the pancreatic microcirculation were used in 93.4% (99/106), early enteral nutrition was used in 58.5% (62/106), medications which can protect intestinal barrier function were used in 98.1% (104/106), all these parameters were significantly higher than those (22.4%, 19/85; 43.5%, 37/85; 29.4%, 25/85; 17.7%, 15/85) from 1992 to 2000. Also from 1992 to 2000, more patients underwent operation such as basin-shaped open drainage, pancreatic necrosis debridement. While more patients underwent operation such as laparoscopic drainage, CT or B-ultrasound guided percutaneous drainage from 2001 to 2009. The proportion of patients underwent surgical treatment decreased from 56.5% (48/85) to 32.1% (34/106); the survival rate increased from 68.8% to 84.0%.ConclusionsThe research progress of medications was the foundation to improve successful treatment for SAP. Operation was an important option during SAP therapy. The individualized treatment was beneficial to improve successful treatment for SAP.

Pancreatitis, acute necrotizing; Therapy; Case control studies; Drug therapy; Surgical procedures,operative

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.006

200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院普外科

张频，Email：yzonnezp@126.com