食管癌术后颈部吻合口瘘循证护理一例报告

赵 云， 孟爱凤， 马圣香， 徐菁莉

循证护理(evidence based nursing, EBN)又称实证护理,是受循证医学影响而产生的护理概念,其真实含义可理解为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究证据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合，制订出完整的护理方案[1]。颈部吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，一旦出现吻合口瘘，必然导致患者术后恢复时间延长，身心痛苦，经济负担加重。我们对1例食管癌术后并发颈部吻合口瘘的患者进行循证护理，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，60岁，因进食不顺3个月入院，胃镜发现“距门齿26 cm处隆起病变”，病理诊断为鳞癌。行左剖胸探查术，术中见肿瘤位于食管中上段，行食管癌根治术(颈吻合)。术后入ICU监护，予抗炎、营养支持等治疗。术后出现呼吸功能不全，发热，心率145次/min，予气管切开接呼吸机辅助呼吸。术后第8天，胸片示左上肺包裹性积液，其中1个显示为气液平面，结合其他临床表现及检查结果，诊断为颈部吻合口瘘。

2 方法

2.1 成立循证护理小组

小组成员包括病区护士长、责任组长及2名组员共4人，成员学历为本科、大专各2人，均有一定的写作能力，并接受过循证护理知识培训，掌握循证护理的有效方法。

2.2 提出问题

将该患者的主要护理问题作为主要的循证问题。

2.3 寻找循证支持

应用计算机网络检索相关文献，根据所提问题确定检索的关键词，找出相关资料，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，结合患者的实际情况及护理人员的临床经验确定结论。

3 循证护理的实施

3.1 关于吻合口瘘

3.1.1 问题的提出 颈部吻合口瘘发生的时间在术后2～8天，或更长时间[2]。本例发生于术后第9天。

3.2.2 循证 患者有合并症如糖尿病、贫血和低蛋白血症，吻合方式不当，吻合技术欠佳，患者营养不良，组织愈合能力差，发生感染等因素均为引发吻合口瘘的原因。循证小组首先仔细分析本例的发病相关因素，观察瘘口的情况，随后系统查阅文献。根据所查文献确定：吻合口的监测，瘘口的有效管理及有效的胃肠减压将促进吻合口的愈合。

3.2.3 护理干预 循证护理小组根据循证的结果结合本例患者情况以及临床护理经验采取了以下措施：(1) 密切观察颈部吻合口的情况，注意局部有无红、肿、压痛，有无脓液流出。(2) 保持瘘口的清洁干燥，根据瘘口大小以及分泌物的多少确定每日换药次数，一般1～3次/天，分泌物多时及时换药，必要时予等渗盐水冲洗。(3) 瘘口处置入负压引流管持续低负压吸引，防止脓液进入胸腔与纵隔，同时根据瘘口引流情况调整负压引流管的位置。(4) 根据瘘口水肿程度不同予高渗盐水湿敷。(5) 瘘口缩小后予碘仿纱条填塞瘘口处，减少分泌物对伤口的刺激。(6) 保持有效的胃肠减压，防止胃液反流，利于瘘口愈合。(7) 颈部吻合手术的患者术后不宜半坐卧位，应采取平卧或斜坡卧位，头偏向患侧。头部垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[2]。(8) 遵医嘱使用有效抗生素，必要时根据药敏试验结果调整抗生素。

3.2.4 结果 10天后渗液明显减少，20天后瘘道明显缩小， 28天后瘘口愈合，无渗液。

3.2 营养支持

3.2.1 问题的提出 中晚期食管癌患者最容易发生全身营养不良，这对术后伤口的恢复有着很大的影响[3]。本例患者术后消瘦，存在明显的营养不良。

3.2.2 循证 循证小组系统检索文献并结合患者目前的营养状况及经济状况，认为有效制定肠内和肠外营养计划对患者恢复体重，促进吻合口愈合有积极影响。

3.2.3 护理干预 (1) 肠外营养：术后1～7天行肠外营养治疗，可使术后不能行胃肠道营养支持的患者获得足够的营养物质，以维持机体的代谢功能，改善营养不良，纠正负氮平衡，促进吻合口愈合，尤其对吻合口瘘的患者，肠外营养治疗更利于水电解质的平衡。本例患者术后给予3 L袋营养治疗，保证每日总能量在251 kJ/kg以上。按医嘱监测血液的生化指标，每周2～3次，根据指标调整水电解质，补充白蛋白。(2) 肠内营养：术后2～3天患者肠蠕动恢复后即给予肠内营养，能全力500 mL/d，30～60 mL/h，加热器加热，防止温度低刺激肠道引起腹泻，当机体逐步适应后，增加至100 mL/h，并减少肠外营养液的量。做好口腔护理，固定好鼻饲管。

3.2.4 结果 患者术后血液生化指标基本正常，体重减轻3 kg。

3.3 关于褥疮

3.3.1 问题的提出 食管癌术后颈部吻合口瘘患者卧床时间相对较长，加之疼痛等因素使患者不愿活动，骶尾处易发生褥疮。

3.3.2 循证 首先仔细分析引起褥疮的相关因素，然后系统查阅文献。据文献报道，当患者皮肤受压、循环障碍时，如果病床温度和湿度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧需要量增加10%[4]；同时，9.33 kPa(70 mmHg)的压力持续2 h以上可引起不可逆的细胞变性[5]。

3.3.3 护理干预 结合临床实际经验为患者采取以下措施：(1) 用使用过的3 L袋装入冰水，软布包好后置入骶尾处，降低局部皮肤温度；(2) 使用溃疡贴贴于骶尾处，保持平整，预防褥疮，临床效果明显；(3) 在病情允许的情况下每2 h翻身1次；(4) 观察并记录皮肤状况。

3.3.4 结果 患者住院期间没有发生褥疮。

4 讨论

我们在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理工作中，改变了传统的经验式护理模式，提高了护理质量。对于吻合口瘘患者，瘘口的管理非常重要，我们根据循证的结果对患者的瘘口进行了有效管理，促进瘘口的愈合。通过循证的过程，我们强化了有据的护理，给患者带来优质的护理措施，使患者早日康复。

在加强患者主要问题的循证护理的同时，我们也应注重患者的心理护理、健康教育、舒适度护理等。经实施有效的护理措施，确保患者顺利康复出院。

[1] 孙玮,蒋薇薇,甑鹰.循证护理信息资源的获取[J].中华现代护理杂志，2007，13(9)：851-853.

[2] 尤秀丽,费月华.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理[J].中国实用护理杂志,2000,16(2):23.

[3] 张小燕,文红英,龚雨,等.150例食管癌术后早期肠内营养支持治疗的护理[J].川北医学院学报,2008,23(1):67-68.

[4] 玲木美惠子,陈淑英.现代护理学[M].上海:上海医科大学出版社,1992:775.

[5] 许四平.采取多种措施预防和治疗褥疮[J].国外医学护理学分册,1993,11(1):39.