灾难后的心理应激反应和危机干预

郭 旗肖水源

灾难后的心理应激反应和危机干预

郭 旗①肖水源②

本文主要综述了灾难的形成与影响、心理应激反应、心理危机干预和创伤后应激障的干预。

危机干预;创伤后应激障碍;认知行为干预;综述

人类发展的历史中,总是需要与各种各样的自然灾难作抗争。我国地广人多,灾难发生时,覆盖地域广,受灾人数多。灾难的发生不仅导致大量的人员伤亡,而且使人们的精神、心灵受到创伤。世界各国的经验证明,采取及时、有效的手段和措施进行早期干预,可以预防受灾人群的心理问题和减少创伤后精神疾病的发生率。

1 灾难的形成与影响

许多灾难研究者和机构对灾难进行了不同的定义,侧重点各不相同,但主要包括3个要素,第一,灾难事件的发生非常突然,难以预见,而且影响范围大,破坏性强。早期的灾难研究者Kinston和Rosser认为灾难(disaster)被用来描述大规模的、集体的压力[1]。灾难通常包括自然灾难、人为灾难和技术性灾难等。第二,灾难的发生不仅造成人员、物资和环境的破坏,而且导致社会系统的威胁。联合国将灾难定义为“严重的社会功能破坏,导致分布广泛的人员、物资和环境的损失,超过受到影响的群体仅仅利用自身资源来应对这些损失的能力”[2]。联合国灾难协调委员会(U nited N ation Coordinationg Comm ittee for D isasters)规定:从社会心理角度看,灾难是在一定时间和空间,结构和社会活动的连续性成问题的情况下产生的事件。第三,灾难事件产生的破坏力超过人们应对的能力。世界卫生组织将灾难定义为“心理和社会心理的严重受损,它很大程度上超过应对受灾人群的能力”[3]。美国急救医学学会(American College of EmergencyM edicine)指出:灾难是可利用的生存资源和阻碍因素之间的大规模和迅速的失衡[4]。

2 灾难事件后的心理应激反应

灾难事件是潜在的创伤性事件(potentially traumatic events)。灾难环境中潜在的应激源包括亲人的离去、财产的损失、跟死者的接触和严重的身体损伤等。尽管地震等灾害可能在几分钟内停止,但随之发生的创伤性体验将持续数周、数月乃至数年。

人们在不能控制自身的环境时,或者他们认为不能控制这种环境时,可能进入应激状态。面对压力时,人会调整自己以适应压力。

尽管对灾难和创伤的心理反应的模式不同,但是根据时间的不同,通常形成几个阶段。Cohen等将灾难的反应分为4个不同的阶段[5]。第一阶段是灾后直接阶段,普遍地包括强烈的情绪,如怀疑、麻木、恐惧和疑惑等。倾向于协作和英勇行为的人亦时有所见。这些反应是对“异常事件的常态反应”的最好理解。第二阶段通常从灾后1周持续到几个月。在这一时期,来自社会各界的援助源源不断,清除和重建过程开始。在这一调节阶段,否定与闯入性症状交替出现。闯入性症状通常先出现,并且包括伴随自动觉醒的闯入性思维和知觉,如高度震惊反应、高警觉性、失眠和梦魇等。在此阶段,通常伴有疲劳、头晕、头痛和恶心而求助内科医师。焦虑、易怒、冷漠和社会功能退缩也经常出现。第三阶段通常持续1年,其典型特征是当援助和重建达不到预期目标时,产生失望和怨恨的情绪。这一时期,个体关注自身的利益,强烈的团体意识将被削弱。最后的阶段,重建将持续数年的时间。在此时段,灾难幸存者逐渐地重建他们的生活、家庭和寻找工作。通过对灾难事件的重新评估和意义的陈述,最初的心理和躯体症状渐渐恢复。

灾难引起的创伤性经历会造成心理损害或严重的情感痛苦。如果压力持续时间过长、强度过大,将会对人的心理健康构成威胁。创伤性应激如地震、战争、街头暴力等的受害人会发生恐惧、焦虑、过度依赖、失助感、失眠、恶梦、易怒、神经衰弱、悲痛、麻木、回避等反应。亲眼目睹了灾难的发生场面、失去亲人和在灾难中侥幸生还的人受到创伤性应激的影响最大。当创伤性应激很严重并且反复发生的时候,一些人会出现更多、更严重的症状。可能表现为急性应激障碍(acute stress disorder,A SD)、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)、重性抑郁(major depression)、广泛焦虑障碍(generalized anxiety disorder)、惊恐发作、适应障碍和物质滥用等。抑郁、广泛焦虑障碍、物质滥用和适应障碍比A SD、PTSD发病率少,但比普通人群水平高很多[6]。

3 早期的危机干预

由于破坏性的境遇具有引起多种精神障碍的潜在可能,因此早期心理干预是必须的。为了防止心理障碍和精神疾病的出现,必须对遭受创伤性应激的人群在第一时间进行危机干预(crisis intervention)。

危机干预专业工作者的作用是充当破坏的外部世界与求助者的内心世界二者之间的连接桥梁来进行服务。当外部世界被认为有害时,专业工作者必须作为与求助者来自同一世界的角色出现。以这种方式,将预防个体与外界关系的永久损害;另一种作用是防止主要的病态反应。第三种作用是决定哪一种干预方法必须被执行。最后一种作用是依据实际的需要、时间和地点调整干预措施。即使在完全不符合要求的环境条件下,精神卫生专业人员经常需要灵活地创造适当的治疗环境。

专业工作者必须坚持他们理论框架的核心,根据环境来调整治疗技术。在灾难中,人们没有意识到他们可能遭受到精神损伤,因此他们不可能主动要求治疗。在进行干预时根据“在场”,而不是根据“需要”来执行。

3.1 心理急救

3.1.1 心理急救的概念 由美国国立儿童创伤应激网络( N ationalChild Traumatic StressN etwork)和国家PTSD中心(N ationalCenter for PTSD)制定的心理急救(现场行动指南) (Psychological First A id(Field Operations Guide))中指出:“心理急救是由经验引导的帮助儿童、青少年、成人和家庭克服灾难和恐怖主义造成直接后果的标准方法”。心理急救的设计旨在减轻灾难事件所带来的初期的痛苦,而增强短期和长期的适应和应对能力。心理急救理论不认为灾难事件的生还者有严重的心理健康问题和长期恢复的障碍。相反,它是建立在灾难生还者和受灾难影响人员经历的早期反应(如身体、心理、行为和心灵)的认识基础上。这些早期反应可能导致阻碍适应性应付能力的痛苦,富有爱心和耐心的灾难求援人员的支持能帮助恢复。但心理急救的效果评价有待进一步的研究结果的论证。

3.1.2 心理急救的核心措施 为了给创伤性事件后的生还者提供帮助,心理急救提供者必须高效地进入他们将提供服务的环境,而且他们需要根据特殊的环境,灵活地采用心理急救的原则。

心理急救的核心措施(Psychological First A id Core A ctions)包括:接触和投入、安全和舒适、稳定(需要时)、收集信息:现在的需求和关注、实际帮助、联系社会援助、应对信息和联合协助性服务设施。

心理急救设计为适合大型、非常复杂的灾难或创伤反应的干预。干预的复杂、统一的组成成分集中地为达到减少应激、促进安全和保持适应能力。考虑到灾难和其它创伤性事件后可能经历一系列的需求,在灾难后的急性阶段和灾后持续阶段,被水平和垂直分层的心理急救和其它干预程序的概念的形成将是有助益的[7]。

水平分层(horizontal stratification)包含在灾后的急性阶段形成整合的多领域的支持服务。心理急救是多种领域协作性的干预服务(包括社会服务、医疗服务、住房和可能的宗教服务)的一种,这种服务是灾后第一时间同时提供的推进恢复的、满足需求的服务。从这个角度,心理急救有两个重要的目标。第一个目标是通过促进安全、舒适、稳定、实际的帮助、与他人的联系和有用的信息,这些能提高生还者适应地应对急性应激和急性应激反应,从而取得直接的、有益的效果。第二个目标实际上是间接的,专注于成功地连接生还者和其它可获得的服务。

垂直分层(vertical stratification)努力使心理急救和一系列其它的精神卫生服务随着时间的推移紧密连接。心理急救、第二期的心理帮助和其它专门的治疗性的干预能提供给不同需求水平的人群一系列的精神卫生支持。时间跨度从灾难事件后的急性阶段到1年,甚至更长时间。随着个体从心理急救获益、第二期的心理帮助人数的减少、中期和专门的治疗干预的需要的降低,导致需要专门和强化干预个体的比例逐渐减少。

3.2 心理疏泻 对于创伤后的心理疏泻(psychological debriefing)可能产生不同的结果。Suzanna Rose等对比分析了11个随机对照试验[8],使用个人或团体干预,3个研究表明干预有积极的结果,6个研究中的干预组与非干预组无差别,2个研究显示干预组有负性后果。V an Emmerik建议不常规使用心理疏泻进行干预[9]。

心理疏泻通常在一段时间内提供,在创伤后的72小时内,以个人或团体方式。它是建立在早期干预能够减少适应不良行为、破坏性认知和行为模式变成固定模式的机会的假设基础上。

心理疏泻模式是一种创伤后的干预的形式,它在最近的20年被发展成几种不同的模式。危急事件的应激疏泻(critical incident stress debriefing,C ISD)中M itchell模式是最著名的。M itchell模式是由JeffreyM itchell提出的,使正常应激反应的有害影响最小化的预防方法[10]。

3.3 认知-行为干预 认知-行为干预(cognitive-behavioral intervention)来源于学习理论。随着对创伤性事件的暴露,认知-行为干预包括:(a)学习应对焦虑的技巧(如呼吸训练、放松训练和生物反馈)和应对负性思维的技巧(认知重建);(b)管理愤怒;(c)对应激反应的准备(应激免疫训练); (d)处理未来的与破坏性事件关联的症状;(e)当创伤性症状出现时,提出酒精和毒品滥用的劝告;(f)与别人有效地交流和交往。

4 创伤后应激障碍的干预

4.1 应激免疫训练 为了应对创伤有关的症状被首先提出的治疗方法是应激免疫训练(stress inoculation training, SIT)。Foa等的随机对照试验表明,42%的受试者接受SIT后消除了PTSD的症状[11]。SIT的主要目标是帮助病人理解和应付他们的创伤引起的恐惧等应激反应,从而减少回避行为。SIT既可以团体,又可以个体的形式来实施。经典的过程包括3个步骤:教育、技巧建立和应用3个阶段。

在应激免疫训练的教育阶段,接受心理辅导者得到对其反应的解释、说明,同时他们被教导分辨不同反应的途径:情绪、行为、思维和感觉运动的水平。此阶段的重点在于与当事人建立良好的治疗关系,协助对方对于压力的本质有较好的了解。教育阶段的目的是让接受辅导者理解应激现象是自然现象,并了解正常的应激反应。

应激免疫训练的技巧建立阶段,重点在于提供给求助者各种应用在压力情境中的专门的行为与认知应对技术,包括放松训练、从众、认知预演和自我指导等。这个阶段也包含直接行动,诸如:收集恐惧的资料、明确地确认何种情境会带来压力、做一些不同的事情来减低压力,以及学习有关的放松方法等。训练包括认知应对技能,让当事人了解适应与适应不良的行为。让他们学会不同的自我暗示方式,并不断地反复练习。

在应激免疫训练的应用阶段,重点放在将行为改变从治疗中转移到实际的生活中,并予以维持。教导应对技能显然是一种复杂的程序,依不同的处理方法而不同。对当事人而言,单单暗示他们新的观念尚不足以导致改变,他们必须练习新的自我暗示,并把新技能应用到真实的生活情境中。

4.2 系统脱敏疗法 系统脱敏(systematic desensitization)疗法可用于克服焦虑、恐惧和恐慌的侵扰。系统脱敏疗法是放松训练治疗特殊恐惧的扩展。系统脱敏是一种疗效最肯定的减轻人类焦虑的行为治疗技术。系统脱敏由Wolpe最先创立,他认为:焦虑和放松不可能同时存在于同一个体中,这两种状态是相互抑制的。如果让焦虑的来访者学会在厌恶或恐怖刺激出现的同时保持放松状态,那么求助者就不可能同时感到焦虑,最后达到消除焦虑的目的。

系统脱敏疗法有3个主要步骤:渐进式的深度肌肉放松训练、恐惧事物的等级层次建构和在放松状态中对不同等级的恐惧事物的想像。第一步,让求助者学会一种或多种特殊的放松程序和技巧。最常用的放松程序是渐进性肌肉放松技术,其要点是肌肉交替进行紧张与放松。第二步是对诱发来访者产生不同焦虑程度的情景进行等级划分。第三步是系统脱敏治疗的核心程序,求助者在想象引起焦虑的情境时,进行放松。治疗过程按照不同等级程度的焦虑情境逐步进行治疗和放松练习。

4.3 眼动脱敏和再加工 眼动脱敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing, EMDR)是 由 Francine Shapiro根据他的观察资料发展而来的,他观察到侧面的眼球运动能促进创伤后的认知过程改善[12]。眼动脱敏和再加工是伴随眼球节律运动的认知成分的脱敏,可帮助缓解创伤性记忆的痛苦和创伤后的应激。

在眼动脱敏和再加工治疗过程中,治疗师指导求助者形象化地想象他最感困恼的情景,同时注视眼前的拿在治疗师手中的快速来回移动的物体。注视移动的物体可以引起人的眼球快速左右移动,大约30秒后,求助者开始描述浮现出的任何记忆、情感和思想,并与治疗者讨论。经过多次重复治疗,直到创伤性的思想和情绪不再出现。

4.4 认知治疗 对于PTSD,认知治疗(cognitive therapy)的目的是教会求助者识别创伤相关的或症状相关的非理性信念,这种信念可能影响他们对境遇的反应和导致强烈的负性情绪。求助者学习以逻辑的、循证的方式去挑战他们的思想或信念。治疗者帮助求助者评估可供选择的解释,因此判定信念是否有益和是否准确反映现实,如果不是,就需改变和修正信念。Tarrier等的研究显示:53%的PTSD患者接受认知治疗后,不再符合PTSD的诊断[13]。

[1]Kinston W,Rosser R.Disaster:effect on medical and physical state [J].J Psychosom Res,1974,18:437-456

[2]U nited NationsDepartment of Humanitarian Affairs.Internationally Agreed Glossary of Basic Term s Related to Disaster M anagement [C].U nited Nations,Geneva,1992

[3]World Health Organization.PsychosocialConsequencesofDisasters-Prevention and M anagement[C].Geneva:World Health Organization,1991

[4]AmericalCollege of Emergency Physicians.Disastermedical services [C].Ann EmergM ed,1985,14:1026

[5]Cohen R,Culp C,Genser S.Human Problem s inM ajorDisasters:A Training Curriculum for EmergencyM edical Personnel[M].W ashington D C:U S Government Printing Office,1987

[6]Shore J H,Vol lmerW M,Tatum E L.Community patterns of posttraumatic stress disorders[J].J NervM entDis,1989,177:681-685

[7]Ruzek Josef I,BrymerM elissa J,JacobsAnne K,et al.Psychological First A id[J].Journal of M ental Health Counseling,2007,29 (1):17-49

[8]Suzanna Rose,Jonathan Bisson,S imon W essely.A systematic review of single-session psychological interventions(’debriefing’)follow ing trauma[J].Psychother Psychosom,2003(72):176-184

[9]Van Emmerik A A,Kamphuis J H,Huisbosch A M,et al.Single session debriefing after psychological trauma:A meta-analysis[J]. The Lancet,2002,360:711-766

[10]Dyregov A.The process of psychological debriefing[J].J Trauma Stress,1997,10:589-605

[11]Foa E B,Dancu C V,Hembree E A,et al.A comparison of exposure therapy,stress inoculation training,and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault vict im s[J]. J Consult Clin Pstchol,1999,67:194-200

[12]Shapiro F.Eyemovement desensitization:a new treatment for post traumatic stress disorder[J].J Behav Ther Exper Psychiatry, 1989,20:211-217

[13]TarrierN,Pilgr im H,Sommerfield C,et al.A random ized trialof cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder[J].J Consult Clin psychol,1999,67: 13-18

Psychological Stress Response and Crisis I ntervention ofter D isasters.

Guo Q i,X iao Shuiyuan.M ental H ealth Institute,the2nd X iangya H osp ital,Central South U niversity,Changsha410011,P.R.China

2010-04-28)

① 中国.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所(长沙) 410011 ②中南大学公共卫生学院社会医学系