依托咪酯麻醉诱导期对血流动力学及不同给药顺序对肌阵挛的影响

孙艳红，刘海梅，赵芸慧，江晓菁

（中国医科大学 附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

依托咪酯麻醉诱导期对血流动力学及不同给药顺序对肌阵挛的影响

孙艳红，刘海梅，赵芸慧，江晓菁

（中国医科大学 附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

目的 观察乳剂依托咪酯麻醉诱导期血流动力学的变化及不同给药顺序对肌阵挛的影响。方法 非高血压组455例，高血压组204例。开通静脉后平静15min测得平均压和心率为基础值（T0），麻醉诱导用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼、顺式阿曲库铵静脉注射，记录患者睫毛反射消失时（T1），注射依托咪酯后3min（T2）和5min（T3）上述参数，气管插管吸入七氟烷，插管后1min（T4）和5min（T5）记录上述参数。根据给药顺序不同又分为A、B和C组，A组先注射依托咪酯后咪达唑仑、芬太尼和顺式阿曲库铵，B组麻醉诱导先注射咪达唑仑后依托咪酯、芬太尼和顺式阿曲库铵，C组先注射芬太尼后注射依托咪酯、咪达唑仑和顺式阿曲库铵，观察肌阵挛发生率及程度。结果 高血压组患者在静注依托咪酯后血压和心率下降明显（P<0.05），非高血压组心率下降明显（P<0.05）。芬太尼或咪达唑仑可明显减少肌阵挛的发生率和强度。结论 依托咪酯0.3mg/kg麻醉诱导对高血

压患者可导致明显的血压和心率下降，预先给予芬太尼或咪达唑仑可明显减少肌阵挛的发生率和强度。

依托咪酯；麻醉诱导；血流动力学；注药顺序；肌阵挛

全身麻醉诱导时血流动力学的改变会影响患者组织器官的血供，如诱导期严重低血压可加重冠心病患者心肌缺血程度而导致心血管意外，依托咪酯主要特点是诱导期间血流动力学较稳定，但其对高血压和非高血压患者麻醉诱导期的血流动力学影响程度研究较少。本研究选择大样本高血压和非高血压患者，观察乳剂依托咪酯对诱导期血流动力学的影响，同时观察不同给药顺序对肌阵挛的影响，更好地指导临床应用。

1 材料与方法

1.1 病例选择

中国医科大学附属第一医院麻醉科择期行全身麻醉的神经外科、骨科、胸科和普通外科患者659例，年龄在18～77岁，其中非高血压患者455例，高血压患者204例，高血压患者均经过心内科医生会诊确定诊断并给予相应的治疗。

1.2 血流动力学

所有患者入室开通静脉后平静休息15min所测得的平均压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）为基础值（T0）。麻醉诱导用咪达唑仑0.03mg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、芬太尼 4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射，依托咪酯注射时间不少于30s，记录患者睫毛反射消失时（T1），注射依托咪酯后 3min（T2）和 5min（T3）上述参数，气管插管接麻醉呼吸机，潮气量为7ml/kg，呼吸频率12次/min，氧气流量2L/min，吸入1.5%～2.0%七氟烷，插管后 1min（T4），5min（T5）再次记录上述所有参数。

1.3 肌阵挛

在所有患者中根据给药顺序不同又分为A、B和C组。A组203例先注射依托咪酯，30s后观察肌阵挛的程度，而后给予咪达唑仑、芬太尼和顺式阿曲库铵，B组257例先注射咪达唑仑，30s后给予依托咪酯观察肌阵挛的程度，而后给予芬太尼和顺式阿曲库铵，C组199例先注射芬太尼，30s后注射依托咪酯观察肌阵挛程度，而后给予咪达唑仑和顺式阿曲库铵。肌阵挛程度分级，0：无肌阵挛；1：轻度肌阵挛，面部和/或上、下肢体远端肌肉成束；2：中度肌阵挛，面部或肢体明显运动；3：重度肌阵挛，肢体和躯干都有运动［1］。

2 结果

2.1 一般资料

高血压组年龄明显高于非高血压组（P<0.05），其余资料组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 各组一般情况比较（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）

表1 各组一般情况比较（±s）Tab.1 General characteristics of the patients with or without hypertention（x ±s）

1）P<0.05vs hypertention group.

Group Age（yr） Sex（male/female） Height（cm） Body weight（kg）Hypertension 65.4±14.5 123/81 169.7±12.3 59.2±14.1Non-hypertension 49.1±11.21） 231/224 170.2±11.5 61.5±12.7

2.2 高血压组诱导期血流动力学变化

高血压组静注依托咪酯3min和5min后血压和心率明显下降（P<0.05），气管插管后1min心率高于基础值（P<0.05），血压高于基础值（P<0.05），5min后接近基础值（P>0.05），见表2。

表2 高血压组诱导期血流动力学变化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）

表2 高血压组诱导期血流动力学变化（±s）Tab.2 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients with hypertention（±s）

1）P<0.05vs T0.

Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 117±10 111±11 84±91） 85±111） 145±141） 112±13HR（bpm） 75±9 72±10 60±91） 61±111） 97±121） 71±14

2.3 非高血压组诱导期血流动力学变化

非高血压组，静注依托咪酯3min和5min后血压轻度下降，心率明显下降（P<0.05），气管插管后1min心率高于基础值（P<0.05），5min后接近基础值，见表3。

表3 非高血压组诱导期血流动力学变化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）

表3 非高血压组诱导期血流动力学变化（±s）Tab.3 Hemodynamic changes in the induction of anesthesia in patients without hypertention（±s）

1）P<0.05vs T0.

Index T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 98±11 96±9 82±12 81±10 101±11 95±12HR（bpm） 76±10 73±11 61±131） 60±111） 95±121） 69±12

2.4 不同给药顺序对肌阵挛的影响

在给予依托咪酯前先静注咪达唑仑或芬太尼均能减少肌阵挛的发生和程度，A组有80例（39.4%）有肌阵挛，多数为轻度肌阵挛，有8例（10%）为重度肌阵挛；B组25例（9.72%）及C组22例（11.0%）有轻、中度肌阵挛，两组均无重度肌阵挛，见表4。

表4 不同给药顺序对肌阵挛的影响Tab.4 Effect of the sequences of drug administraion on myoclonus

3 讨论

全身麻醉诱导期血流动力学不稳定很常见，回顾性研究表明全身麻醉诱导期低血压多发生在诱导后的0～10min内，应用丙泊酚诱导或增加芬太尼诱导剂量都是诱导期低血压的独立危险因素，诱导期低血压可导致患者术后住院时间延长，死亡率增加［2］。依托咪酯作用时间短，血流动力学变化小，常选作全麻诱导药物，特别是血流动力学受损患者。但文献报道依托咪酯全麻诱导时对血流动力学的影响不尽相同，甚至是互相矛盾的。Gooding等［3］观察依托咪酯诱导对心肺功能没有明显影响，另有研究表明在瓣膜疾病的患者依托咪酯使外周血管阻力及心脏指数下降，还可使心率、血压和每博量明显下

降［4］。

本研究观察依托咪酯在高血压患者中可使血压和心率明显下降，对血流动力学的影响有统计学意义，而在血压正常的患者血压亦有轻度下降，心率明显下降。由于麻醉诱导前都未给予术前镇静药，患者处于紧张、焦虑状态，因而基础血压值可能高于平时，导致所有患者血压都有下降。在我们的研究中，高血压患者组的年龄要高于非高血压组，这可能是诱导期血压下降明显的原因之一，另外，高血压患者术前均有口服抗高血压药物史，诱导后加重全身血管扩张导致血压明显下降。芬太尼亦可使心率下降，所以心率的下降不能全部归因于依托咪酯，因此高血压患者应用依托咪酯时如减少用量并减慢注射速度，可能会避免明显的血压下降。

依托咪酯的缺点是诱导时可致明显的肌阵挛，饱食患者肌阵挛可增加返流和误吸的风险，也可使眼内压增加［5］，心脏电复律时由于肌肉运动而影响心电图的观察。由于罗库溴铵可引起注射痛导致肢体运动混淆肌阵挛，所以我们应用顺式阿曲库铵气管插管，采取最后给药的方式避免了由于肌肉松弛药起效后影响肌阵挛的程度，观察血流动力学改变的时间也恰好是顺式阿曲库铵起效时间。预先给予阿片类药物或小剂量咪达唑仑（0.015mg/kg）及硫酸镁可以减少肌阵挛的发生［1，6］。由于我们的观察是全身麻醉诱导期，所以无需顾虑呼吸抑制的发生，结果证明小剂量的咪达唑仑或芬太尼均可明显抑制肌阵挛的发生，我们给予咪达唑仑的量为0.03mg/kg，所以抑制肌阵挛的效果较文献报道佳。

总之，应用依托咪酯0.3mg/kg全身麻醉诱导时，对于高血压患者可引起明显的血压下降，应该减少用药剂量并减慢注射速度以避免血流动力学的明显波动。为了避免其引起的肌阵挛可改变给药顺序，先给予咪达唑仑0.03mg/kg或芬太尼4μg/kg可明显减少肌阵挛的发生率和严重程度。

［1］Klinik L，Schreiber T，Gugel M，et al.Low-dose intravenous midazolam reduces etomidate-induced myoclonus：a prospective，randomized study in patients undergoing elective cardioversion［J］.Anesth Analg，2007，105（5）：1298-1302.

［2］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia ［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：622-628.

［3］Gooding JM，Weng JT，Smith RA，et al.Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease［J］.Anesth Analg，1979，58（1）：40-41.

［4］Price ML，Millar B，Grounds M，et al.Changes in cardiac index and estimated systemic vascular resistance during induction of anaesthesia with thiopentone，methohexitone，propofol and etomidate［J］.Br JAnaesth，1992，69（2）：172-176.

［5］Berry JM，Merin RG.Etomidate myoclonus and the open globe［J］.Anesth Analg，1989，69（2）：256-259.

［6］Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium Sulfate Pretreatment Reduces Myoclonus After Etomidate［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：705-709.

（编辑 裘孝琦，英文编辑 陈 姜）

Hemodynamic Changes in the Induction of Anesthesia with Etomidate and the Effect of the Sequence of Drug Administraion on Myoclonus

SUNYan-hong，LIUHai-mei，ZHAOYun-hui，JIANGXiao-jing
（Department of Anesthesiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo assess hemodynamic changes in the induction of anesthesia with etomidate and the effect of the sequence of drug administraion on myoclonus.MethodsIn this study，455patients without hypertension and 204patients with hypertension were included.The baseline mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded 15minutes after venous channel was unclamped（T0）.Midazolam，etomidate，fentanyl，and cisatracurium were injected intravenously to facilitate tracheal intubation.MAPand HRwere recorded when the eyelash reflex disappeared（T1）and 3（T2）and 5minutes（T3）after the injection of etomidate.After tracheal intubation sevoflurane was used for the maintenance of anesthesia.MAPand HRwere recorded 1（T4）and 5minutes（T5）after intubation.According to the sequences of drug administration during induction，the patients were randomly assigned to receive etomidate，midazolam，fentanyl，and cisatracurium in turn in group A，midazolam，etomiate，fentanyl，and cisatracurium in group B，and fentanyl，etomiate，midazolam，and cisatracurium in group C.The incidence and severity of myoclonus were observed.ResultsAfter the injection of etomiate，MAPand HRin patients with hypertension and HRin those without hypertension significantly decreased （P<0.05）.Fentanyl and midazolam decreased the incidence and severity of myoclonus.ConclusionEtomidate at a dose of 0.3mg/kg could derease MPAand HRin patients with hypertension，and pretreatment with fentanyl or midazolam may decrease the incidence and severity of myoclonus.

etomidate；anesthesia induction；hemodynamics；sequence of drug administration；myoclonus

R614.24

A

0258-4646（2010）12-1058-03

国家自然科学基金资助项目（30801078）

孙艳红，（1966-），女，副教授，博士.E-mail：yanhongsun518@yahoo.com.cn

2010-10-25