米多君、硝酸甘油贴膜治疗老年体位性低血压合并卧位高血压疗效观察

黄志刚，乔延国，田 野(1.解放军第05医院，北京 100017;2.武警总医院，北京 10009;.哈尔滨医科大学附属第二医院，哈尔滨 150086)

体位性低血压(OH)合并卧位高血压(SP)是老年患者常见的血压类型，但在临床工作中常常被误诊为仅老年性低血压，而遗漏卧位高血压，使老年卧位高血压患者脏器夜间倍受高血压的肆虐，动脉硬化加速，高血压心脏病、心力衰竭、心肌梗塞、高血压肾病、脑血管病发生率明显增高［1］。因此，如何正确诊断、有效控制日间体位性低血压及夜间卧位高血压显得尤为重要。常规应用降压方法治疗夜间高血压，导致日间血压进一步减低，低灌注发生率增高，使患者处于更加危险的境界，解决这种矛盾的病理生理状态，是临床治疗的一大难题。我们以口服米多君治疗日间低血压，以硝酸甘油贴膜治疗夜间卧位高血压，并与常规综合性治疗对照，观察其临床疗效及其不良反应，结果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经门急诊检测立卧位血压确诊的老年0H合并SP患者43例，其中男性23例，女性20例，平均年龄65岁。随机分为对照组22例，常规综合性治疗;治疗组21例，在综合治疗基础上给与药物治疗。同时排除心源性晕厥、药物性因素、液体入量不足、椎基底动脉供血不足等。明确诊断糖尿病周围神经病变6例，下肢静脉曲张21例，自主神经衰竭1例，余患者未能明确诊断。两组均在治疗第30 d检测分析动态血压，并观察第30 d的1日内低血压致低灌注症状如头晕眼花、视力模糊、虚弱疲惫、眩晕、晕厥等的发生情况。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测:本组患者24 h动态血压的测定采用英国牛津公司的无创便携式血压监测仪，袖带缚于患者右上臂，白昼(6时—22时)每隔30 min自动充气测压，夜间(22时—次日6时)每隔45 min测压1次，24 h有效监测次数均大于获得次数的80% 。监测期间避免情绪激动、焦虑、剧烈运动。检测治疗第30 d日间及夜间血压波动状况。

1.2.2 门诊立卧位血压测量:采用台式水银血压计，以柯氏音第1期和第5期分别为SBP和DBP，柯氏音不消失者以柯氏音第Ⅵ时相(变音)定为舒张压。2次常规测量立卧位血压，取其均值为检测结果。

1.2.3 诊断标准:体位性低血压(OH):卧位改变为直立位3 min内，收缩压(SBP)下降＞20 mmHg或舒张压(DBP)下降＞10 mmHg，同时伴有低灌注症状。OH合并 SP:体位性低血压伴卧位时 SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。

1.2.4 低血压致低灌注相关症状发生例次统计:统计第30 d治疗组与对照组日间低血压致低灌注相关症状发生例次。相关症状包括嗜睡、恶心、视物模糊、言语不清、头晕眼花、站立不稳、跌倒倾向、虚弱疲惫、头痛、面色苍白、烦躁不安、眩晕、晕厥。

1.2.5 治疗方法:对照组22例，通过改变生活方式如清晨摄入足量水、睡前1 h内禁止饮水、每日饮水约2.5 L、每日摄取10 g左右的盐、交叉双腿站立或坐、改变体位时保持头低位、阶段性直立、出现症状时迅速蹲、坐或躺下，穿弹力袜等，消除引起OH的药物因素等预防OH的发生;避免日间卧位、日间休息可采取下肢下垂性坐位，夜间睡眠床头抬高10°、床上小便于夜壶观察治疗1月。治疗组21例，在对照组治疗的基础上早晨、中午各口服1片米多君，睡前4小时内禁止给米多君，以预防晨起OH，夜间睡眠10 mg硝酸甘油贴膜贴皮肤，醒后去贴膜、局部皮肤擦洗干净30 min后起床治疗1个月。

1.2.6 统计学处理:采用 SPSS 13.0软件包建立数据库，数据±s表示，组间差异比较采用t检验，率的检验采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗第30 d发生低灌注症状例数

对照组于第30 d有12例发生低灌注症状;治疗组有3例发生，组比较具有显著性差异(P﹤0.01)，见表1。

表1 第30 d发生低灌注症状例数Tab 1 Number of cases presenting with hypoperfusion on day 30

2.2 接受治疗第30 d动态血压水平

日间平均收缩压治疗组与对照组比较明显增高(P﹤0.05)，夜间平均收缩压及平均舒张压治疗组较对照组明显减低(P﹤0.01)，2组比较有显著性差异，见表2。

表2 治疗组和对照组24 h昼夜血压均值比较Tab 2 Mean blood pressure in 24 h in two groups

3 讨论

老年体位性低血压合并卧位性高血压病理机制不明，矛盾的血压状态常常导致误诊。以头晕恶心为主要表现并且能够自行来诊的患者，门诊医生因为只测量座位血压而多单纯地诊断为老年性体位性低血压，而给与升压治疗，忽略了夜间高血压的存在，结果使本已升高的夜间血压越来越高，心脑肾等脏器处于更加危险的境地，甚至发生致命性的靶器官损害［3］。而以晕厥为主要表现、被救护车送入急诊室的患者，因为只测量卧位血压多单纯诊断为高血压、短暂性脑缺血、高血压脑病等。经降压治疗尤其给与目前多崇尚的长效抗高血压药，使降压效果持续影响到次日日间血压，导致患者日间站立时低灌注症状发作频繁、血压更低，甚者不得不长期卧床，严重影响患者的生活质量［2］。针对门急诊患有体位性低血压的老年患者，我们坚持测量卧立位血压，发现体位性低血压合并卧位高血压患者43例，随机分为观察组、治疗组。对照组给予综合性基础治疗;治疗组在综合性治疗的基础上，日间给与米多君口服，夜间给与硝酸甘油贴膜贴敷，治疗体位性低血压合并夜间卧位性高血压，取得了良好的疗效。

老年高血压可以表现各种各样的动态血压类型如体位性低血压、白大衣高血压等［3］。其中老年OH合并SP并非少见，而治疗却非常困难［4］。其治疗困难的原因包括两重含义，其一对任何一方面给与治疗都会导致另一方面的恶化;其二明确病因、有针对性治疗非常困难。为寻求良好的治疗效果，根据其发病特点，即体位改变可以导致血压发生明显改变及老年人发病的特点，分析其发病的可能机制:(1)压力感受器功能障碍;(2)自主神经功能障碍;(3)老年动脉硬化血管顺应性减低，即老年患者动脉硬化、动脉弹性降低导致其顺应性减低，体位由卧位变为直立时由于重力的作用使血液从新分布于腹盆腔及下肢动静脉，回心血液量锐减、大脑供血不足，而压力感受器及神经反射不能有效调节动脉血管的张力，导致血压不能维持正常，产生体位性低血压。卧位时重力作用影响消失，回心血量增加，心脏输出量增加，压力感受器及神经反射不能有效调节血管张力，导致血压增高。本研究的43例老年患者，明确诊断糖尿病周围神经病变6例，下肢静脉曲张21例，自主神经衰竭1例，余患者未能明确诊断。米多君为短效的选择性对外周血管起收缩作用的α1受体激动剂，可通过提高动静脉血管平滑肌的张力，降低血液在静脉容量血管的聚集，提高心脏输出量而达到升压作用，无兴奋心脏和中枢神经系统的不良反应，多项研究证实其有改善自主神经功能衰竭的功能，药效可持续4 h时左右［5，6］。本研究证明米多君治疗日间体位性低血压，疗效满意，日间低灌注发生率明显减低(与对照组比较P﹤0.01)，可使日间平均收缩压明显增高(与对照组比较P﹤0.05)。应用米多君治疗过程中，1例糖尿病合并冠心病冠脉双支病变的患者发生心绞痛后退出治疗，该例为药物适应证选择不当所致不良结果，今后要必须严格控制适应证，降低医疗风险［7］。硝酸甘油贴膜是20世纪80年代以来研制的一种硝酸甘油剂型，质量可靠［8］，它能持续而缓慢地通过皮肤吸收，发挥松弛血管平滑肌扩张血管，尤其扩张静脉血管的作用，减轻平卧时静脉血液回流，减少心脏输出量，降低血压，减少夜间压力负荷对心脑肾等脏器的损害，同时因为血压减低，压力性利尿作用减少，对维持有效血容量、次日日间血压维持正常，减少体位性低血压发生起到重要作。本研究应用药物硝酸甘油贴膜为国产药，发生不良反应2例，1例为头痛，1例为皮肤瘙痒，症状轻微均可耐受。

总之，门急诊坚持测量老年患者立卧位血压，及时发现OH合并SP患者，对减少误诊漏诊有积极的作用。在综合治疗的基础上，合理调整米多君、硝酸甘油贴膜使用剂量，对症性治疗老年性OH合并SP，可以有效地改善患者的生活质量及临床指征。

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