门诊用药及医患沟通的现状调查

卢 彬，张华妮(1.陕西电子409医院，宝鸡 71006;.西安市交通二局职工医院，西安 710065)

不合理用药现象是一个广泛存在的问题，笔者根据卫生部《处方管理办法》，采用WHO支持的合理用药指标，结合陕西省食品药品监督管理局提供的处方评价内容，对陕西电子409医院用药现状进行实地调查，旨在促进患者安全有效经济合理地使用药品，也为管理政策的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方指标

调查对象为陕西电子409医院2009年1月—2010年6月份的门诊处方，采取以月为单位，每日随机抽取处方20张，每月为600张。充分混匀后每月随机抽取200张，18个月共计3 600张处方。按照事先设计好的表格内容逐项填写，最后进行统计。表格内容包括:处方日期、患者年龄、药品品种数、抗菌药物有无、注射剂有无、基本药物品种数、药物通用名称数、处方金额、诊断、处方内容是否标示规范。

1.2 患者关怀指标

调查2010年6月某日普通门诊，随机抽取50例，按预先设计好的记录表逐项进行。调查内容包括:患者年龄、性别、就诊时间、是否开具药品;药品调配时间、处方药品调配种数、发放药品标示完整性、患者是否了解正确剂量。其中就诊时间的含义为:进入诊室医生开始接诊到患者离开诊室的时间，即医生与患者实际交流的时间。调配时间含义为:药师与患者交流的时间。药物完整标示:每种药品是否都标有药名、剂量、批号、效期、用法用量。在患者取到药品之后，找到患者了解是否知道如何正确使用这些药品。

1.3 不合理处方指标

根据处方表达的临床诊断、患者年龄及用药品种与方法，统计出不合理用药处方数占总样本数的比例及各类不合理现象分别所占的比例，如表5。

2 结果

2.1 处方调研指标汇总

平均用药数为2.92种，抗生素应用比例为27.0%，局部使用的抗菌药物占抗菌药物总数的10.3%，抗菌药占总药费的20.4%，局部使用的抗菌药物占抗菌药物总费用的15.8%;注射剂应用比例为20.3%，注射剂占总药费27.6%;基本药物应用比例为98.9%，处方药物通用名称比例100.0%，处方平均金额71.63元。抗菌药物与注射剂应用情况见表1。

2.2 患者关怀指标汇总

平均就诊时间为7.00 min，应诊而不使用药物的比例0.0%。平均调配时间为35 s，药品实际调配比例为100%，药品标示完整比例100%，患者用药知晓率为88.0%，不用药比例为0。

表1 抗菌药物与注射剂应用情况［例(%)］Tab 1 Use of antibiotics and injections［n(%)］

2.3 不合理处方汇总

总共发现不合理处方141张，占总处方数的3.92%;其中，联合用药不合理占不合理处方的27.9%，诊断与药物适应证不符占 24.5%，用法不合理占 16.4＆，用量不合理占15.7%，剂量不合理占13.4%，给药途径不合理占2.1%，见表2。联合用药不合理包括溶媒选择不当、理化配伍禁忌、中西药联用不当、抗菌药物联用不当、重复用药、药物品种过多等数种情况;诊断与适应证不符的包括超药物适应证用药、诊断不明确两种情况;用法不合理的指给药间隔时间过长或过短;用量不合理指根据药物总量计算使用用时间过长超过常规(7 d)，而又未注明理由的;剂量过大或过小属于剂量不合理;给药途径不合理指剂型与用途不符。

表2 不合理处方汇总Tab 2 Irrational prescriptions

3 讨论

3.1 平均用药品种数

此次调研结果平均用药品种数为2.92种，低于其他地区某些医院2008年［1］与 2009年［2］的调查指标，但相对于已经调查过的一些国家仍然相对偏高［2］。表明医生的合理用药意识这些年已经有了一定程度的提高，但还应继续努力，尽可能治疗用药简单化，减少不良反应的发生率。

3.2 抗菌药物的应用比例

结果显示，抗菌药物的应用比例为27.0%，抗菌药物占总药费的比例20.4%，均低于本院以往统计数据，但是高于其他医院去年统计比例［1］。虽然处方质量监控工作与抗菌药物分级使用管理规定的执行，对医生的处方干预起到了一定作用，但是，临床上长期形成的经验性用药方式短期内并未完全改变。而且，此次抽查对象中老年患者比例较大，主动要求使用抗生素的患者比较多，患者的习惯性也可能是导致抗菌药使用率高的另一个原因。

根据处方上标明的诊断，多数使用抗生素的为上呼吸道感染患者。事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引细菌感染时，才需用抗生素。处方多见使用大环内脂类、β-内酰胺类或者氟喹诺酮抗菌药物，作为预防性用药易致机体和细菌耐药。由于不合理用药导致的细菌耐药已经成为临床抗感染治疗的严重威胁，第3代头孢菌素耐药肠菌科细菌增加，氟喹诺酮类药物据耐药监测结果显示，我国临床分离大肠埃希菌耐药率已高达70%以上［3］，抗菌药物的耐药不容忽视。针对临床抗菌药物使用比例过大的现象，我院制定了抗菌药物分级使用管理规定，开展了处方质量监控工作，每月列表通报各科室抗菌素使用品种数量与金额，抗菌素使用量位于前3位的科室责令自查整改并处以适当经济处罚;用量占前3位的药品如非一线用药即停用，只用特殊情况才可专门申请使用，该办法实施以来已取得一定成效。

3.3 注射剂应用比例

注射剂应用比例为20.3%，略低于2002年北京市7家医院使用率为 20.4%的调查结果［2］，低于本院两年前统计34.5%的数据，仍高于其他医院去年的报道比例［2］。在注射剂使用中，静脉给药占了95%。静脉给药因其起效快、血药浓度易于控制及生物利用度高，为临床常用，常将其作为首选。因为医院地处城乡结合部，农村病源占将近一半，绝大多数农村患者有“不打针就不算看病”的非科学观念，不少的患者治病心切，主动要求静脉给药，也使这种比例有所升高。但是，患者尤其是婴幼儿患者，静脉给药不仅疼痛.带来潜在的微粒危害和输液反应发生的可能性，还容易发生急性肺水肿、静脉炎。有报道，输液中药物配伍后，微粒数量大幅度增加，药物配伍的品种愈多，微粒增加也愈多［4］。因此，由于药物之间、药物与机体之间相互作用的错综复杂，加之药物直接进入血液循环，故静脉用药的安全性尤为重要。尽可能在给药方式的选择上，能口服的则不肌内注射，能肌内注射的则不静脉输注。国外数据显示，孟加拉国注射剂应用比例0.2%，瑞典3家医疗卫生中心的注射剂应用比例为0.0%［2］，所以应提示继续加强医生、患者的用药教育，降低注射剂使用率。近两年医院加强药政管理，比照抗生素管理规定对门诊注射剂使用量进行考评，医生合理用药的意识不断提高，注射剂使用已经比本院以往有所降低。

3.4 基本药物应用比例

基本药物的应用比例为98.9%。受医保政策影响，多数医生在诊疗过程中比较注重公费与否，对《国家基本药物目录》关注较少。我院药剂科近两年一直在加强宣传和应用《国家基本药物目录》中的品种，所以，基本药物的应用比例比本院两年前已有大幅提高，两年前为仅69.1%。

3.5 患者关怀状况分析

患者平均就诊时间7.00 min，与国内以往调查指标接近［2］，但与发达国家相比，相对较短。本院虽然属于二级综合医院，但因地处郊区，门诊量不大而就诊时间少，从某些方面表现了医疗服务意识存在一定问题，患者也对此多有不满。平均调配时间为35 s，明显长于北京市多家医院15.4 s的调查结果［2］，但与发达国家相比相对较短。这不仅与窗口人均发药量有关，还因为医生对协定处方的遵守程度不高，经常改变分装药品的剂量，导致临时分装药品的工作占据了药师大部分调配时间。在患者集中的时段，客观上减少了与患者的交流。尽管药品脱离原包装后再分装并不利于保存，也容易出现操作失误导致差错，药剂科也一再提议废除片剂分装，进购小包装药品，尽量以原厂密封包装发放门诊用药品。但是传统习惯和本地区病员的经济能力使这种用药状况一时难以改变。药品实际调配比例100.0%，一方面说明药品供应货源充足，另一方面也说明医生能够按照医院药品目录里的药品开具处方。药品名称、规格、用法用量等几项的标示完整率为100.0%，从此可见近几年医院不断加强处方管理有很大成效。检查处方合格率已成为本院每天进行的常规工作。患者用药知晓率为88.0%，提示窗口药师的交待工作应该加强。

3.6 应诊而不使用药物的比例

调查显示应诊而不使用药物的比例是0.0%，即对所有就诊患者医生都开具了药品。瑞典3家医疗保健中心的用药情况显示，仅有50%的患者使用了药物治疗［2］。本次调查如此之高的药物使用率与医患双方均有一定关系。据了解，症状较轻的患者一般不会选择到医院挂号看病，而采取到药店自我药疗。因此提示临床医生及患者在尽可能减少合并用药、减少不良反应发生的同时，对于用药可有可无而盲目开具药品，追求患者心理平衡的现象应当避免。

3.7 不合理处方典型案例分析

3.7.1 联合用药不合理:(1)溶媒选择不当。如头孢唑啉钠2 g+5%葡萄糖注射液静脉滴注、5%葡萄糖注射液 +青霉素480万U静脉滴注。头孢菌素与青霉素在溶液中稳定性较低易受pH值的影响，最适宜的pH为6.8，而葡萄糖注射液的pH范围是3.7～4.5，以葡萄糖注射液为溶剂可使头孢菌素与青霉素的含量下降，并且使输液反应发生率增加，故以 pH为4.5～7.0的0.9%氯化钠注射液为溶剂较适宜，溶在葡萄糖中往往使主药分解增快而导致疗效降低。呋塞米是弱酸强碱盐，在偏酸性的葡萄糖溶液中易沉淀，因此不宜合用。(2)药物品种过多。处方管理办法规定的单张处方药物品种不得超过5个，担仍有11张被查处方开药超过5种，集中在儿科，占全部被查处方的0.3%，占儿科总处方数的3.5%，虽然比例少于文献报道的4.6%［5］，也不容忽视。如1张处方开阿莫西林颗粒、莫匹罗星软膏、小儿止咳糖浆、阿昔洛韦片、山麦健脾口服液、蒙脱石散、口服补液盐，共7种药品。若患者确实不止1种临床症状，也应分开处方，交代清楚。据文献报道［6］，联合的药物愈多，产生不良反应的可能性愈大。当联合使用5种以下的药物时，不良反应的发生率为4.2% ，而联合用20种以上的药物时，不良反应的发生率可上升至45.0%。因此，确保治疗需要的同时，尽量减少联合用药的品种和数量，这样既可减少不良反应的发生，又可减轻患者的负担。(3)理化配伍禁忌。如维生素C与胰岛素合用，维生素C为酸性药物，会破坏胰岛素的活性使胰岛素失效，应当给予重视。(4)中西药联用不当。如双黄连与琥乙红霉素片合用，双黄连与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍易产生浑浊或沉淀［7］，不应联用。又如西地碘片(华素片)、西瓜霜润喉片与六神丸合用，六神丸内含有朱砂，其中的二价汞能与西地碘片、西瓜霜润喉片等药物中的碘结合，形成碘化汞类有毒汞盐沉淀，引起赤痢样大便，导致药物性肠炎。(5)抗菌药物联用不当。如阿莫西林/克拉维酸联用阿奇霉素，传统观点认为，阿莫西林/克拉维酸为繁殖期杀菌剂，而阿奇霉素为抑菌剂，两者联用是相互拮抗的。但新的研究表明［8］，大环内酯类药物增加细胞膜通透性，破坏生物被膜的作用会对β-内酰胺类抗生素产生协同作用，这一理论使得两者仍在大量联用。笔者认为，两药可以联用，可通过以下方法减少两者拮抗:先用 β-内酰胺类抗生素，2 h后再用大环内酯类抗生素;大环内酯类抗生素要低于正常剂量的一半以下;要选用短效的大环内酯类抗生素，而不应选用阿奇霉素这种血浆消除半衰期较长的药物，这样大环内酯类抗生素对细菌的抑制作用较小，有利于第2日的β-内酰胺类抗生素发挥作用。(6)重复用药。重复用药包括同时使用数种含相同成分的药品或同时使用几种成分不同但作用接近的药品，如氯雷他定+赛庚啶，均是H受体拮抗剂;多潘立酮+甲氧氯普胺+西沙比利，均是胃肠动力药，此两种合用法均会使不良反应增加。

3.7.2 诊断与适应证不符:如胃溃疡患者使用同位素标记法诊断，幽门螺杆菌感染指征为阴性，但处方中仍开具了抗菌药物阿莫西林胶囊。

3.7.3 用法不合理:如布洛芬缓释胶囊等缓释制剂，服用后能在较长时间内持续释放药物，故1日只需服用2次即可，不必3次。又如0.9%氯化钠注射液100 mL+阿莫西林舒巴坦3.0 g静脉滴注，1日 1次。β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过所针对细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，应遵循药效学和药代动力学(PD/PK)特点给药。由于其血浆消除半衰期短，原则上应采用少量多次，即3～4个血浆消除半衰期给药1次，日用药总量分3～4次给予。

3.7.4 用量不合理:如心宝丸1次开20盒，抗菌药物1次开2个月的用量，均没有说明理由。

3.7.5 剂量不合理:如头孢羟氨苄分散片口服2 g，1日2次。头孢羟氨苄属于时间依赖性药物，通常在药物浓度达到最低抑菌浓度的4～5倍时，杀菌效率达最高状态。浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变。推荐用法:口服0.5～1 g，1 日 2次。

3.7.6 给药途径不合理:如口服庆大霉素注射液，消化液的pH值及消化酶会使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。又如甲硝唑、乙烯雌酚片塞入阴道，均1次1片，1日1次。栓剂进入阴道内，基质在体温下即可溶融液化而释出药物引起局部作用，而片剂药物崩解所需条件不足，药物释出时间长，浓度不均，且硬度大、有棱角会损伤黏膜。

4 结论

综上所述，陕西电子409医院合理用药指标相对自身而言有较大的进步，但与发达国家仍存在不小的差距，某些指标与兄弟单位也有差距，不合理用药现象仍然存在。不合理用药不仅直接威胁患者的身体健康，同时也是医患纠纷的隐患。建议我院每年安排医务科、质控科、药剂科、控感科共同讨论，坚持执行并不断完善已有的规章制度，并做出整改措施:(1)发现问题，严肃处理。严格执行医院制定的处方和用药管理办法，坚决要求药师对出现的不合理用药处方，退还修改;对多次开出不合理用药处方的医师给予行政和经济的处罚，甚至取消其处方权。(2)有计划地组织合理用药的学习活动。由资深的医师和药师给相关人员进行授课，并反馈通报不合理用药现象，不断提高医师和药师的专业水平。(3)加强临床药学工作。促使医院药师职能和工作范围的转变，加强临床药学专业的建设和专业人才培养。临床药学与药学监护是医院药学的发展方向，合理用药工作是一项系统工程。除应重视、加强现有在岗药师的继续教育外，应着力加速培养高素质的药学专业人才和高级临床药师，并给予必要的工作条件，制订出临床药学和临床药师工作规范，明确其职责权利与义务，强调药师必须坚持深入临床，参与用药决策，面向患者提供药学服务，用科学的、专业的指导改变传统的误区，提高临床合理用药水平;经过调查和充分协商，提出专科基本用药，参与制订出本院基本药物目录，分线(1、2、3)供应，分级(A、B、C)管理，实现微机系统实时控制，使医院药品供、管、用迈入科学化轨道。

医院应根据调研结果制定一些行之有效的干预措施，在规范医生行为的同时，加强药师、患者的用药教育，提升服务意识，促进医患沟通，从而逐步提高医院的临床用药水平，最大可能地减少患者因药品使用不当而出现不良后果。使广大患者得到良好的医疗服务，同时也不浪费有限的医疗资源。

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［5］ 徐小芳，何艳彬.我院儿科门诊用药情况分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(2):112.

［6］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.15版.北京:人民卫生出版社，2008:38.

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