冠心宁注射液治疗缺血性心肌病的临床观察

2010-02-02郭晋爱空军航空医学研究所附属医院心血管内科北京100089

中国医院用药评价与分析 2010年9期

傅涛，李杰，郭晋爱，陈宏，荆忱，陈杰 (空军航空医学研究所附属医院心血管内科，北京100089)

缺血性心肌病是由于长期冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生，其临床特点是心脏逐渐增大，发生心律失常和心力衰竭，晚期出现严重心律失常，心脏显著扩大和射血分数明显降低，严重影响人体健康。其治疗效果在某种程度上取决于存活心肌的多少，当前血运重建术已经普遍应用，效果肯定。但仍有相当数量的患者血运重建术后以及经济条件受限的患者仍需要药物治疗。冠状动脉血管新生成和抗心肌纤维化成为缺血性心肌病的治疗热点，本研究主要探讨冠心宁注射液对缺血性心肌病患者的左室结构和功能以及对其不稳定型心绞痛、肾脏功能、心肌标志物的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者均为我院2008年1月—2010年3月收治的住院患者，所有病例均符合1979年世界卫生组织缺血性心肌病的入选，根据此标准随机分为2组。冠心宁组45例:年龄60～78岁，平均62.9岁，男性30例，女性15例;合并高血压15例，糖尿病9例。对照组45例:年龄56～72岁，平均65.1岁，男性29例，女性16例;合并高血压13例，糖尿病7例。2组年龄、性别及合并症经检验差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均按缺血性心肌病治疗指南常规治疗。治疗组:冠心宁注射液20 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，用药14 d，加常规治疗;对照组常规治疗。常规治疗为强心、利尿、抗凝、扩血管及降血压、降血糖等，与传统治疗一致。

1.3 治疗前和治疗后14 d观察

(1)心功能;(2)多普勒超声心动图:测定左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室左室射血分数(LVEF)、二尖瓣快速充盈期和心房收缩期血流速度(E/A);(3)治疗前后心绞痛变化情况，观察2组患者心绞痛程度、发作时间、疼痛持续时间和硝酸甘油用量、治疗前后心电图的变化;(4)治疗前和治疗14 d后监测肾脏功能和心肌标志物磷酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白水平;(5)治疗前后心电图的变化、有发作时心电图(缺血性ST段压低下移大于或等于1 mV)，1日1次检查心电图，心绞痛发作时随时记录心电图。

1.4 疗效评价

心功能疗效判定:14 d后临床评判心功能。(1)显效:心功能改善Ⅱ级或恢复Ⅰ级;(2)有效:心功能改善Ⅰ级但未恢复Ⅰ级;(3)无效:心功能无改善。心绞痛疗效判定:(1)症状疗效判定:显效为心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量减少80%以上;有效为心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50%～80%;无效为心绞痛发作次数及硝酸甘油均较少不到50%;恶化为心绞痛发作次数程度及持续时间加重，硝酸甘油消耗量增加。(2)心电图疗效判定标准:显效为静息心电图缺血改变恢复正常;有效为静息心电图性ST段压低治疗后回升1.5 mV但未达到正常，或 T波由平坦转为直立;无效为静息心电图与治疗前基本相同;恶化为静息心电图ST段较治疗前下降0.5 mV，倒置T波加深大于或等于50%，直立T波变为倒置。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后临床心功能改善情况

治疗组显效29例有效12例，总有效率91.1%，对照组显效15例，有效20例，总有效率77.8%，2组比较有显著差异，(P ＜0.05)，见表1。

表1 2组心功能变化疗效比较(n)Tab 1 Improvement in heat function in two groups(n)

2.2 2组心绞痛症状和心电图疗效比较

2组均通过14 d治疗，治疗组心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量均较对照组显著减少;静息心电图ST段和T波改变较对照组显著改善。二者总有效率与对照组比较均有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

2.3 2组治疗前后比较LVEDV、LVESV、LVEF、E/A变化

2组治疗前后比较LVEDV、LVESV、LVEF、E/A均有改善，组间比较提示治疗组明显优于对照组，经t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 2组治疗前后监测肾功能、心肌标志物水平

2组间比较差异无统计学意义，治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 2组间心绞痛症状和心电图疗效比较(n)Tab 2 Improvement in angina pectoris and ECG in two groups(n)

表3 2组治疗前后LVEDV、LVESV、LVEF和E/A的变化(±s)Tab 3Changes in LVEDV，LVESV，LVEF and E/A in two groups before and after treatment(±s)

治疗组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后LVEDV 225.60±45.2 145.40±53.2 215.30±37.5 165.50±43.2 LVESV 156.20±37.4 106.50±35.2 150.30±47.5 120.50±38.4 LVEF 35.00±4.5 50.00±3.5 37.00±6.2 46.00±5.3 E/A 0.72±0.04 1.32±0.06 0.73±0.04 1.10±0.05

表4 2组治疗前后肾功能指标和心肌标志物水平的变化(±s)Tab 4 Changes in renal function and cardiac damage markers before and after treatment in the two groups(±s)

治疗组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后Scr/mmol·L-1 103.00 ±43.02 97.13 ±37.45 105.5 ±42.04 100.22±38.61 BUN/μmol·L-1 6.76 ±1.58 5.905 ±1.75 6.72 ±1.74 6.12 ±1.46 TNI/ng·mL-1 0.28 ±0.08 0.33±0.12 0.36±0.05 0.33±0.11 CK-mb/ng·mL-1 0.79±0.28 0.76±0.22 0.68±0.17 0.70±0.25 Myo/ng·mL-1 36.15±10.28 37.15±10.15 33.35±10.17 35.15±10.26

2.5 不良反应

治疗组45例在治疗期间出现不良反应2例(4.44%)，1例食欲下降，1例恶心、呕吐;对照组 45例不良反应 3例(6.67%)，1例食欲下降，2例恶心、呕吐。不良反应率两组比较不存在统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 缺血性心肌病的发病机制

临床表现和治疗目标:缺血性心肌病患者由于冠状动脉广泛弥漫性病变，内皮细胞损伤，血小板激活及栓塞，导致心肌长期慢性缺血或坏死是心衰发生、发展的基础，长期慢性缺血导致心肌细胞线粒体减少，心肌纤维化，肌间质增生，心肌细胞排序改变，而引起心脏重构，心肌僵硬度增加，影响心脏收缩和舒张功能［1］。由于心肌缺血和心肌梗死或者坏死对心室的不同作用，使缺血性心肌病具有各种不同的临床表现，也可出现限制性心肌病或充血性心肌病的严重症状，常有劳累性呼吸困难严重者有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难、外周水肿和腹胀见于该病晚期，同时合并心绞痛，也有无症状性心肌缺血，预后差，对现有多种治疗手段效果不佳，血运重建、心肌再生、改善心功能、心肌能量代谢改善、终末期的心脏移植仍为目前的主要治疗方法［2］。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，延缓和逆转心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和病残率［3］，所以药物治疗仍为治疗缺血性心肌病目前的一种手段。

3.2 丹参和川芎改善缺血性心肌病的相关机制

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活和交感神经兴奋性提高是心衰发生和发展的两大主要病理生理机制［4］。而血管紧张素II(AngII)是体内NAD(P)H氧化酶作用的主要调节因素，AngⅡ通过促进活性氧，降低一氧化氮的生物利用度，刺激血管和心脏组织增生，促进血管内皮细胞功能紊乱和心血管重构;同时缺血性心肌病由于 NO及前列环素减少，造成内皮素和血管紧张素Ⅱ的分泌增多，后者除了血管作用外，还具有促进心肌细胞肥大、间质纤维化和引起胎儿型收缩蛋白基因的表达，直接参与了心力衰竭的病理生理过程，血管内皮功能失调也是导致心肌缺血和心力衰竭的重要机制。血栓素产生于血小板，能够收缩血管，促进血小板的聚集，减少冠状动脉血流量，导致心肌缺血。在缺血性心肌损伤中伴随着大量主动的细胞凋亡，细胞凋亡是一个程序性受多种因素调控的细胞死亡方式，再次过程中涉及众多的凋亡通路和影响因素。而试验证明丹参能够逆转动物左室肥厚和抑制ATII受体1的表达［5］，丹参中的丹参酮ⅡA能够逆转左心室重塑该作用主要与降低NAD(P)H氧化酶活性、抑制活性氧产生有关［6］，从而抑制RAAS系统的表达。同时丹参能够平衡NO，抑制氧自由基和钙内流，保护内皮细胞，改善血管内皮细胞功能，并可以抑制脂质过氧化水平，下调心肌凋亡基因Fas/Fasl蛋白表达，抑制缺氧损伤和缺氧/复氧损伤引起的细胞凋亡，降低血栓素水平，直接清除自由基［7］，通过上述机制丹参发挥了抗心肌细胞凋亡的作用。丹参还能够使大鼠的全血切变率和红细胞聚集明显降低，可降低血液黏度，丹参中的丹参酮ⅡA对于急性心脑缺血均有较好作用，对心脑缺血有一定的拮抗作用［8，9］。同样川芎也具有扩张冠状动脉、抗凝血、抗血小板聚集、抗心肌缺血再灌注损伤、降低血压、降低肺动脉高压、抑制平滑肌细胞和成纤维细胞增殖以及抗实验性心律失常等作用，能够明显改善内皮功能，抑制血小板激活，减少血栓素A2水平，同时有类似钙通道阻滞剂作用，能够缓解平滑肌痉挛，降低循环阻力，减低心脏负荷［10］。通过上述可能机制丹参和川芎能够改善缺血性心肌病的临床症状和各项实验室指标。