门诊抗菌药物处方调查分析Δ

孙 丽，魏 旭，梁彩建，张鞠蕾，张刚林，王启平，刘金英，黄丽珍(广州医学院附属深圳沙井医院药剂科，深圳 518104)

抗菌药物对预防、控制和治疗各种感染性疾病有着至关重要的作用，是目前最广泛使用的药物之一。抗菌药物的滥用，已经成为严重的社会问题。为了解我院在使用抗菌药物过程中存在的不合理情况，规范抗菌药物的合理使用，特抽取我院2009年1—12月使用抗菌药物的门诊处方进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对我院2009年1—12月的处方进行抽样分析，随机抽取每月各1天的处方，共计172 540张，分析其中90 720张使用了抗菌药物的门诊处方，样本基本覆盖全院门诊各科，具有一定的代表性。

1.2 方法

参照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)和药品说明书，分别对抗菌药物处方书写质量、临床诊断与处方用药是否相符、联合用药是否合理和有无禁忌证、抗菌药物的用量用法是否合理等情况进行统计分析。

2 结果

2.1 处方基本指标

抽查2009年1—12月门诊处方172 540张，使用抗菌药物处方90 720张，占总处分数的52.58%。抗菌药物使用以单用为主，占抗菌药物处方的69.59%，二联和三联使用率分别为22.34%和8.07%，本次抽查中没有发现使用三联以上抗菌药物的处方，每张处方人均药物品种数为2.78，见表1。

2.2 处方书写错误情况

书写不规范处方有8 219张，占抗菌药物处方的9.06%，其中药品剂量、规格、数量、单位不规范位居书写不规范处方首位，占抗菌药物处方的3.14%，见表2。

2.3 不合理用药处方分类统计

不合理用药处方7 738张，占抗菌药物处方的8.53%，其中用量用法不合理位居不合理用药处方首位，占抗菌药物处方的2.58%，见表3。

3 讨论

2009年我院门诊抗菌药物使用比例为52.58%，稍高于卫生部抗菌药物使用率小于50%的要求，而与WHO推荐的抗生素医院内使用率在30%以内的要求还有很大差距［1］。由表2可见，存在书写问题的处方有8 219张，占抗菌药物处方数的9.06%。主要为一般项目缺项或者书写不规范，其中有不写科别或者科别栏只写门诊，不写明具体科室的。新生儿、婴幼儿没有写明日龄、月龄，且很多不填写体质量，不好评价用药量是否合适。住址/电话栏没有具体的地址和电话，发现有错误的时候也无法与患者联系。还有部分处方缺临床诊断或者不规范简写，临床诊断是药师审核用药合理性的一个重要依据，缺少则无法判断处方用药与临床诊断是否相符。药品规范名称使用包括了2007年5月1日实行的《处方管理办法》第六条药品名称使用规范的中文名称书写及第十七条的规定药品应当使用通用名称，药品通用名称的使用，既方便了医师开具处方，又解决了患者知情权的问题和一药多名造成的诸多不便。本次抽查仍有1 632张处方药品名称不规范，占抗菌药物处方的1.80%。药品剂量、规格、数量、单位不规范的处方有2 855张，占抗菌药物处方比例的3.14%，为不合格处方书写中比重最大。如左氧氟沙星胶囊规格0.2 g×2盒，没有具体每盒的数量，不便判断给药天数，还有不少处方上没有书写药品的剂型、单位或者不规范书写。只有少数处方医师、药师未签名或签名不规范，药品用量用法使用遵医嘱、自用等情况。处方修改未签名及注明修改时间，处方用药时间过长，门诊处方超过7 d用量而医师没有注明理由和单张处方超过5种药品的情况比较多分别占抗菌药物处方数的1.13%、0.98%、1.30%。

3.1 不合理用药情况

3.1.1 用量用法不合理:占不合理用药处方的第1位。如成人患者1日1次头孢替唑钠8.0 g静脉滴注、成人患者1日1次青霉素钠1 200万U静脉滴注。头孢替唑钠和青霉素钠为时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间 ，或者1个给药间隔期内超过 MIC的时间必须大于40% ～50% ，临床疗效较好。此类抗生素对大多数细菌的抗生素后效应较小，其用药原则是将时间间隔缩短 ，而不必每次大量给药。如大部分青霉素类和部分头孢菌素血浆消除半衰期为30～60 min，因此需1日多次给药［2］。此次处方抽查中发现门诊处方静脉滴注普遍存在1日1次给药方案，没有按药物的药代动力学特点给药，可能因为是门诊患者，不愿意1日来医院几次接受输注有关，也可能因为医师认识不够，认为只要1日的量给完了就行。然而一次给药剂量过大，容易出现青霉素脑病等不良反应，有效血药浓度时间过短，抗菌药物的作用减弱，且细菌容易出现耐药性。也有1次给予剂量偏大且给药次数过多的情况，如成人患者1日2次头孢曲松钠4.0 g静脉滴注，7 kg体质量的8个月婴儿给予头孢克肟颗粒1次50 mg，1日3次口服。头孢曲松钠血浆消除半衰期长，一般感染，1日给药1次即可，严重感染，1日2 g，分2次给予，但总量不超过4 g［3］。头孢克肟儿童的给药方案为:1次1.5～3 mg·kg-1，1 日 2 次，重症 1 次量可增至 6 mg·kg-1［3］。上例患儿却每次7.14 mg·kg-1，1日3次给药。药物剂量过大，药物毒性会给患者身体造成不同程度的伤害，有些伤害是迟发性的一时不易察觉，但可能会引起较严重的不良反应，特别是对婴幼儿可能引起的不良反应会更大。也有单次给药剂量偏小且给药次数不足的，如成人患者克林霉素分散片1次0.075 mg，1日1次给药。药物剂量过低，给药次数不够，则达不到治疗目的，且容易诱导细菌耐药性的产生。因此临床医师开具处方时应小心谨慎，开具正确的用量用法，特别是注意年龄等因素对用药剂量的影响。

表1 使用抗菌药物处方基本指标情况Tab 1 General indicators of antibiotic prescriptions

表2 处方书写错误情况Tab 2 Errors of the prescription writing

表3 不合理用药分类Tab 3 Classified statistics on irrational drug use

3.1.2 选药不适宜:占不合理用药处方的第2位，如支原体肺炎单独使用阿莫西林静脉滴注。阿莫西林通过作用于细胞壁发挥杀菌作用，而支原体没有细胞壁，因此阿莫西林对肺炎支原体无效。支原体肺炎宜首选大环内酯类抗菌药物如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素［4］。又如成人患者手指外伤使用培氟沙星注射液静脉滴注预防感染，违反了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药的规定。

3.1.3 重复用药:占不合理用药处方的第3位，主要表现在同类药物联用(2种广谱抗生素联用，如注射用阿莫西林舒巴坦钠+注射用头胞他定)，注射用阿莫西林/舒巴坦钠为广谱青霉素类+酶抑制剂。头胞他定为第3代头孢菌素类抗菌药物，对革兰阳性菌有抗菌作用，对革兰阴性菌抗菌作用强，两种都为β-内酰胺类抗菌药物，抗菌谱相似，作用机制相同，都作用于细胞壁。也有广谱抗菌药物联用窄谱抗菌药物，如注射用青霉素+注射用美洛西林舒巴坦、注射用青霉素钠 +注射用阿莫西林。这样用药可能会2种药物竞争共同的靶位而产生拮抗作用，还可能增加药品不良反应的发生及增加细菌的耐药性。重复用药的另一种表现形式为具有相同抗菌效果的2种药物联用，如克林霉素注射液+甲硝唑注射液，两种药物均对厌氧菌引起的感染有效，不必同时应用。建议临床医师重视药理知识的学习，尽量减少重复用药情况的出现。

3.1.4 联合用药不合理:具有相同作用靶位的两种抗菌药物合用:林可霉素注射液+罗红霉素胶囊，因两种药物作用的靶位(与细菌核糖体50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶，而抑制蛋白质合成)完全相同，两药合用存在竞争性拮抗，不宜同时使用。还有抗菌药物与活菌制剂联用，如阿莫西林分散片+三联双歧杆菌活菌片。阿莫西林分散片对活菌有杀灭作用，从而使三联双歧杆菌活菌片作用降低甚至失效。如果必须联合使用，两种药物至少应间隔2 h。

3.1.5 临床诊断与用药不相符:部分抗菌药物应用没有明确的适用证，如过敏性鼻炎使用头孢呋辛酯胶囊口服，过敏性鼻炎应采用免疫治疗、抗变态反应药物和糖皮质激素治疗，无需使用抗菌药物。如果过敏性鼻炎并发细菌感染需要使用抗菌药物，应该在临床诊断中写明。急性上呼吸道感染90%由病毒引起，不必使用抗菌药物［5］，而抽查发现，几乎每个急性上呼吸道感染患者都使用了抗菌药物。

3.1.6 其他:(1)溶媒选择不合理。主要表现在青霉素、阿洛西林、阿莫西林/舒巴坦、头孢唑林钠等选用5%葡萄糖注射液作为溶媒，因该类抗生素在 pH＜4时分解较快，故宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒，如此稳定性较好。(2)给药途径不适宜。如妇科门诊常用制霉菌素片、甲硝唑片治疗阴道炎，口服制剂局部应用，其在阴道内能否有效溶出，以及能否保持有效的杀菌浓度有待研究。建议临床医师选择适宜的栓剂等阴道用剂型以方便患者用药，保证药物疗效。(3)理化配伍禁忌。盐酸氨溴索能降低痰液的黏稠度 ，增加呼吸道纤毛的运动频率和强度，促进痰液的排出，为呼吸科常用药，但我院发现该药与多种药物(如注射用阿莫西林/舒巴坦钠、注射用头孢孟多钠、注射用头胞他定、氨茶碱注射液、呋塞米注射液、地塞米松注射液等)存在配伍禁忌，即配伍时出现白色混浊絮状物或结晶物。盐酸氨溴索的 pH为5.0左右，本品不宜与碱性溶液混合，在pH大于6.3的溶液中，可能会导致产生氨溴索游离碱沉淀，可能是溶液变混浊的原因之一［6］，应避免氨溴索与以上药物配伍联用。

综上所述，我院门诊抗菌药物使用基本合理，但尚存在不足之处 ，今后要加强学习贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》，加强管理，充分发挥药事管理委员会的作用，定期组织抗菌药物使用情况检查与分析，对使用不合理情况及时干预，逐步提高本院合理使用抗菌药物的水平。

［1］ 王惠川，李 艳，谭志萍.我院门诊处方抗菌药物应用调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(5):345.

［2］ 王爱霞.抗菌药物临床合理应用［M］.北京:人民卫生出版社，2008:100-102.

［3］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:62-63.

［4］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:26.

［5］ 于 梅，杨钰颋，顾 洁，等.儿科门诊应用抗菌药物分析［J］.中外医疗，2009，28(6):116.

［6］ 苏华振.盐酸氨溴索与常用药物的配伍情况分析［J］.医药论坛杂志，2009，30(1):65.