1 545例门诊退药处方分析

冯晓敏，管 慧，王双全(新疆八一钢铁集团有限责任公司医院，乌鲁木齐 830022)

药品作为一种特殊商品用于人的疾病诊断、预防、治疗和康复、保健，与公众的生命息息相关，它的质量直接影响治疗效果，并关系到患者的安危。而药品质量的保证在于药品的包装及温度、湿度等特定的仓储条件，在不稳定的条件下，药品的质量极易发生变化［1］。为了确保医院药品的质量，维护广大患者的利益，国家卫生部、中医药管理局制定的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出，“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换［2］。”虽然这项规定为不允许退药提供了法律依据，但是，在以患者为中心的医疗服务中，对患者人性化服务的理念下，作为为患者提供服务窗口的门诊药房，本着为患者优质服务的原则，无法杜绝退药问题。我院门诊药房日处方量1 000张，在工作人员较少的情况下，既要保证调剂速度与调剂质量又要接待处理退药问题。每个退回药品要逐一核对药品名称、规格、批号、效期、数量、外观等，查找处方，核对退药价格，这无疑给药房及收费处增加了工作的强度和难度。为了保证安全用药，保证药品的质量，有效地减少退药现象，我们对2009年3月—2010年3月门诊退药处方作了统计与分析，为加强门诊药房的管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集并统计我院2009年3月—2010年3月的门诊退药处方共计1 545例，进行回顾性分析，该数据代表我院近1年退药情况。

1.2 方法

运用Excel软件对2009年3月—2010年3月的退药数据进行处理，按各种退药原因分类、科室分布情况、所退药物的类别(按药理学分类)、分别进行计数、计算百分率。

2 结果

我院2009年3月—2010年3月门诊退药原因见表1;所退药物类别见表2;退药科室分布见表3。

表1 退药原因分析Tab 1 Causes of drug repercussion

表2 所退药物的类别分析Tab 2 Category of the returned drugs

表3 退药科室分析Tab 3 Departments with drug repercussion

3 分析与对策

3.1 退药原因分析

3.1.1 药品过敏反应引起的退药:因药品过敏反应退药的有289例，占退药处方总数的18.7%，居退药原因之首。药品过敏反应中尤以抗生素类药物为主，这与临床广泛使用抗生素有关。因此，医生必须严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发38号文件，合理选用抗生素，减少或避免无指证滥用、用药剂量过大、用药时间过长等现象。对于临床上需作皮试的药品，例如:青霉素类、头孢菌素类必须先作皮试，待实验结果阴性方可使用，即使皮试阴性者也要密切观察，不能大意，谨防发生迟发过敏反应［3］，临床应用此类药物应详细询问患者过敏史或有无其他药物过敏史，避免此类药物之间的交叉过敏反应。以静脉滴注方式给药容易引发过敏反应，需注意滴速、药液配伍、配比浓度、放置时间等因素，因此，在不影响疗效的情况下，应遵循能口服的不肌内注射，能肌内注射的不静脉滴注的用药原则。

3.1.2 收住院或转院引起的退药:患者病情发展门诊无法得到充分治疗，需要住院或转院，所取药品没有用完，要求退药。

3.1.3 收费错误引起的退药:由表1中看出因收费错误引起退药203例占退药处方总数的13.13%，也是不容忽视的。药品种类繁多规格复杂，我院收费人员多为非医疗相关专业人员，对药品的规格、剂量易判断失误，常会发生多收、错收或少收费的情况。加之部分医生的处方书写不规范，字迹潦草、难以辨认，给收费人员也造成了误导，导致收费错误。

3.1.4 病情变化调整用药引起的退药:此项原因引起的退药多以儿科居多，由于儿童口服给药依从性较差，病情发展变化较快，家长迫切希望患儿早日康复，需调整用药。

3.1.5 医生方面的原因引起的退药:医生多开药或重复用药;医生开错;医患缺乏沟通，患者依从性差。由表1看出这3项原因引起的退药共计328例，占退药处方总数的21.22%。

(1)医生多开药:《处方管理办法》中指出:处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量［4］。但是在实际工作中，有些医生所开处方药品量超出规定，出于经济原因患者无法接受，要求药房退药。(2)重复用药:因重复开药造成退药的原因:其一，患者多科看病，医生没有仔细阅读患者的门诊病历，或是部分医生不按要求填写门诊病历，造成不同科别的医生为患者开具相同或相近药品，患者在交费后取药时，发现领取了同一药品，要求退药。其二，处方医生不完全了解部分药品的复方制剂组成部分和药物机制所致，例如:感冒患者，医生为其开具氨咖黄敏胶囊和复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊;或者为其开具Vc银翘片和氯酚黄敏片，感冒药成分重叠，为不合理处方，给予退药处理。又如:高血压患者，医生为患者同时开具卡托普利与福辛普利钠，它们同属血管紧张素转换酶抑制剂，作用机理相同，联合作用会加重其不良反应发生率，为不合理处方，给予退药处理。(3)处方医生开错药:其一，指门诊医生轮转对药房药品的规格、剂量没有及时掌握造成药房退药。其二，医师处方用药与临床诊断的病情不适宜:临床诊断为:上呼吸道感染、神经衰弱，处方用药为曲美布丁胶囊;临床诊断为:胃炎，处方用药为心神宁片，此为不合理用药处方，给予退药。其三，处方医师对药物的禁忌证不熟悉:如血液病患者在妇检后给予甲硝唑凝胶治疗，而其说明书中明确指出血液病患者禁用，患者要求退药。(4)医患缺乏沟通，患者依从性差:医生为患者诊治期间，由于患者较多等因素，没有很好的和患者做沟通，使得患者对医生的信任度降低，认为药品无效或疗效不明显、对药品的不依从性引起退药。

3.1.6 药品不良反应患者无法耐受引起的退药:随着医疗水平的不断提高及医疗保健知识的普及，患者的自我保健意识也逐渐增强。患者看到说明书中列出的不良反应，担忧其影响身体健康而不敢服用，医生和药师对患者没有耐心地做好解释指导工作。由于个体特异性，患者对药物的敏感性表现不一致，某些患者对于药品出现的短暂、轻微、在停药后可消失的不良反应难以耐受，患者不愿继续使用，要求退药。如我院临床使用频率高的奥硝唑注射液，可能出现注射部位的局部刺感、疼痛和轻微静脉炎等不适症状，减慢滴速可以缓解;服用双氯芬酸钠引起的胃不适，烧灼感、返酸、纳差等症状，调整服药时间可以减轻;在使用可致双硫仑反应的头孢菌素类抗生素时，如果医生和药师在患者使用前向其告知用药期间或停药7日内不能饮酒及使用含乙醇的食物、饮料或药品，可以避免此种药品不良反应的发生。诸如上述问题还需医师和药师引导患者正确认识药物机制并给予减轻药品不良反应的用药指导，使患者配合医生的治疗，避免因退药而延误患者的病情。

3.1.7 门诊暂时无此药品引起的退药:此项占退药处方总数的6.92%，主要原因在药房，由于门诊药房工作量大、对于一些外借未及时划价药品、破损、到期等待退库药品没有及时在电脑上限制，收费室和药房电脑联网，造成患者交费后无法取药引起退药。

3.1.8 家中备有相同的药品:医生在问诊时没有对患者仔细询问便开出药品，患者在药房取药后发现家中已有类似或相同的药品，要求退药。

3.2 所退药物类别分析

3.2.1 抗感染药:由表2可以看出，抗感染药物发生的退药有532例，占退药处方总数的34.43%，这与抗菌药物在我院门诊广泛应用导致不良反应发生率增加有关，普遍存在的问题有:无指征滥用、剂量偏大、合并用药过多、联合用药不当，敏感品种在药敏之前的选择率低［5］等不合理现象。

3.2.2 呼吸系统用药:由表2看出呼吸系统药物的退药占退药处方总数的23.10%仅次于抗感染药物，这是由于我区居住环境污染严重、吸烟、人口老龄化及其他因素逐年提高了呼吸系统疾病的发病率，此类药物的使用频率一直在门诊居高不下，呼吸系统疾病用药疗程长或剂量过大，都具有一定的不良反应。例如:哮喘，原因不明的发热患者长期使用激素，可引起胃溃疡，高血压，诱发或加重感染，甚至造成消化道出血或穿孔;又如:舒喘灵可抑制氨茶碱的代谢，从而使其血药浓度升高，有引起氨茶碱中毒的危险。这就需要医师加强专业学习，在治疗过程中除注意药物的治疗作用外，也应该注意药物的不良反应。

3.2.3 心血管系统用物:此类药物中退药居多的主要是中药注射剂，由于心脑血管类中药注射剂临床疗效确切、起效迅速，尤其能有效改善缺血性心脑血管疾病的临床症状，在减少其发病率、死亡率、致残率方面越来越显出其独特的魅力和优势［6］。然而，随着广泛的应用，不良反应报道日益增多，主要表现为皮疹、瘙痒等引起退药。其次，心血管疾病多伴有其他并发症，治疗周期长、联合用药多也是造成患者不适反应而退药的原因。

3.3 退药科室分析

如表3所示儿科处方退药比例较大，，其原因主要是儿科患者特殊的生理特点，全身器官系统尚不成熟，生理功能尚不完善，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程与成人不同，对药物的耐受性较差，敏感性高，容易发生不良反应;其次，这与儿科疾病的特点有关，该类患者由于病情发展较快或反复，需住院进一步治疗或调整用药，家长因多种原因要求退药。内科门诊退药处方为312张，占科室退药的20.19%，其比例仅次于儿科，原因为每日内科处方量居全院之冠，老年患者及综合性慢性病患者居多，老年人的生理、病理过程发生了变化，对药物的反应比年轻人强，容易发生药物过敏及药物不良反应，因此退药处方也相对集中。急诊科退药处方为265张，占退药总数的17.15%，其原因是由于急诊患者发病急骤，病情复杂，有收住院或转院需要退药或者调换药品等情况。骨外科退药原因一般为抗生素使用频繁、药物过敏等原因，其中β-内酰胺类及氟喹诺酮类抗生素发生不良反应居多。其他科室如:妇产科、五官科等退药原因不集中，例如:有药物过敏反应、患者经济原因、医生多开药或重复用药、或者药房缺药等多种原因。

3.4 避免或减少门诊退药的对策

3.4.1 提高医务人员的专业技能:医师和药师要不断的学习和更新专业知识，加强《药品管理法》、《处方管理办法》的学习，规范处方的书写。医师要深入学习药理知识以及《抗菌药物临床应用指导原则》，全面熟悉药物的治疗作用、不良反应和药物之间的相互作用。医院要加强抗生素使用宣传，逐步提高医师合理用药的意识，保证安全、有效、经济、适当地使用药品。药师运用所学专业理论，提高对处方的审核能力，严格执行“四查十对”的处方审核制度，及时发现问题对医生作出反馈与干预，为患者做好安全用药的过滤网，确保用药的安全性，提高患者对我院的信任度。

3.4.2 增强医务人员的责任心:要减少退药事件的发生，首先要增强医务人员的责任心，树立全心全意为患者服务的意识。医生在首次应诊时应认真填写或阅读门诊病历，仔细询问病史、用药史、有无过敏史等对患者病情明确诊断，用药慎重。对患者耐心地说明处方中药品的用法、不良反应等，提高患者用药依从性。对收费人员加强业务培训，避免收费错误。药房要加强管理，保证帐物相符，切实做好药品供应，保障药品发放畅通。调剂人员对患者做好用药交待与指导。加强各科室之间的沟通能力。加强药品管理的学习，让医师、药师、收费人员认识到退药的危害，尽量降低因工作失误等人为因素而造成的退药。

3.4.3 开展并完善药学服务:开展并落实用药咨询服务，加强对患者的用药指导，弥补医患之间的沟通缺陷，解除患者用药顾虑，提高患者用药的依从性。药剂科利用医院内部管理网为临床提供药品的用法、用量、规格、配伍禁忌、药品不良反应和药物相互作用等药学相关知识，并及时向临床介绍新药，并对新药的正确使用加以指导，加强药剂科与临床各科室之间的沟通与交流，以此促进用药的合理性。医院办公室定期通报不合格处方，规范处方的书写，强化医师合理用药。对于退药处方，门诊药房建立登记制度，定期分析，以便杜绝不合理退药。

3.4.4 建立完善的退药制度:为了加强药品的规范化管理，确保所退药品的质量，保证患者用药安全，防止因退药引起的医疗纠纷，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》等法律法规有关要求，针对退药问题，我院制定了如下不予退药的规定:

(1)无原始有效票据的。

(2)在便民门诊开具的处方。

(3)特殊药品如:麻醉药品、第1类和第2类精神药品、血液制品。

(4)药品有特殊的保存要求的，如需低温冷藏、避光等。

(5)药品包装污染破损的。

(6)超过取药时间3日的。除此之外，可以根据实际情况由医生写明退药原因，药房人员按程序予以退药。

4 结论

通过分析我院2009年3月—2010年3月退药处方，发现了我院部分科室的不足之处，尚需改进。退药问题不仅关系到药品的安全使用、扰乱了医院的正常工作秩序，而且容易引起医患矛盾，增加了患者对医院的不信任度，由此可见退药的危害，医务人员应加强工作责任心，不断提高自身业务水平，保证患者用药安全、有效、经济、合理。进一步加强医院各科室之间的协调与沟通，开展用药咨询指导，增进医患沟通，提高患者用药依从性，尽可能减少退药情况的发生，真正做到以患者为中心，促进医疗服务水平的提高。

［1］ 吴 蓬.药事管理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:275.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定［S］.卫药发［2002年］24号.

［3］ 梁淑琴，陶淑敏，郑志红.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致过敏性休克一例［J］.山西医药杂志(下半月版)，2007，36(5):383.

［4］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫医发［2006］第53号.

［5］ 吴英梅，袁桂秀，苻惠燕，等.ESBLs阳性菌株的耐药性及抗菌药物消耗量相关性研究［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(8):566.

［6］ 刘丹红，陈振兴.2005—2008年我院心脑血管类中药注射剂应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(8):572.