国产、进口生长抑素治疗食管静脉破裂出血的成本-效果分析

陈志高，窦文琴，惠恩健(.江苏省江阴市人民医院药剂科，江阴 4400;.南通大学药学系，南通6300)

门静脉高压所致的食管静脉曲张(EV，GV)破裂出血是肝硬化常见的严重并发症，病情凶险，病死率高达30% ～50%，再次出血病死率高达60%以上，而有效控制出血是降低病死率的关键［1］。生长抑素因能有效降低门静脉压力并且不良反应较小而在临床上广泛应用［2，3］，本文应用药物经济学的方法，对国产、进口生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血两种治疗方案进行成本-效果分析，旨在为临床选择安全有效和经济的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2009年12月—2010年4月江阴市人民医院消化内科收治的食管静脉曲张(EV，GV)破裂出血、经生长抑素治疗的住院病例，根据临床表现及B超、CT、胃镜等证实、确诊为食管静脉曲张(EV，GV)破裂出血，排除其他原因如出血性胃炎、应激性溃疡等所致的上消化道出血。

1.2 给药方法

两组病例均给予积极基础治疗，补充血容量及维持水、电解质和酸碱平衡。在此基础之上，A组用国产生长抑素(常州四药制药有限公司产品)，B组用进口生长抑素(施他宁，瑞士雪兰诺公司产品)，两组首次均给予250 μg作为负荷剂量缓慢静脉注射，3～5 min注射完毕，然后立即进行 250 μg·h-1，止血后继续维持48～72 h，以防止再次出血。两组药物静脉滴注均用输液微泵维持速度和浓度。

1.3 成本的确定

药物经济学成本是指实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗，包括直接成本和间接成本。其中直接成本是指与特定医疗服务项目直接相关的支出，包括药物费用、给药费用、抽血费用、实验室检查费和其他费用;间接成本是患者因病造成的缺勤、劳动力下降或失去、甚至死亡引起的损失，如患者误工费用。由于间接成本受每位患者经济条件等影响而难以估算，并且直接成本中给药费用、抽血费用、实验室检查费等费用基本一致，故本研究仅作药品费用比较。药价按2010年4月30日药价计算，国产生长抑素:300 μg/支，315.00元;进口生长抑素:300 μg/支，686.00 元。

1.4 观察项目与评价指标

观察项目:观察患者治疗前、后的神志及精神、体力、皮肤颜色、血压、心率、脉搏、有无黑便、有无呕血等症状和体征。并分别于治疗后第1 d、第3 d检查血常规、肝功能等指标并观察其变化，同时需观察有无药物不良反应。

评价指标:以给药后出血停止时间为有效指标:(1)呕血停止、黑便转为黄便;(2)胃管冲洗澄清;(3)内镜下未见残血。符合其中一条即为出血停止，据此计算有效率。

疗效判定标准:(1)有效:治疗12～24 h后出血停止，停药后72 h未再发生出血，心率、血压正常;(2)无效:治疗72 h后仍有出血或止血后再出血［8］。

1.5 资料处理与统计分析

所有数据用FOXPRO 6.0建库贮存，并应用 SPSS V13.0统计软件对数据进行χ2检验及t检验。

2 结果

2.1 基本情况

调查符合入组标准的病例30例，其中男性25例，女性5例，年龄25～70岁。分为治疗组(国产生长抑素组，A组)和对照组(进口生长抑素组，B组)，其中A组16例，B组14例。

2.2 成本-效果分析

两组疗程结束时，国产生长抑素组(A组)和进口生长抑素组(B组)有效率分别为 87.50%和92.86%，B组的疗效高于A组，但差异性无统计学意义(P＞0.05);有效控制出血是降低病死率的关键，而两组平均止血时间分别为22 h和20 h，差异不显著。两种药物治疗方案的成本-效果分析见表1。

表1 两种药物治疗方案的成本-效果分析Tab 1 Cost-effective analysis of two therapeutic schemes

2.3 敏感度分析

药物经济学研究中应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚，很多难以控制的因素对分析结果都有影响，而敏感度分析能了解参与分析的数据如发生变动时对结论的影响。敏感度分析是用于卫生技术评估与经济学中衡量不确定因素的一种标准，即在研究中固定一个变量(或分析方法)，分析另一个或数个变量(分析方法)的改变对研究结果可能产生的影响。随着我国医疗改革的深入，药物费用必然有所下降，假设两种药物均下降10%，并由此进行敏感度分析，结果见表2。

表2 敏感度分析Tab 2 Sensitivity analysis

2.4 不良反应评价

此次临床观察中，A组和B组分别出现2例和1例表现为恶心的不良反应，未作处理自行缓解，该反应为生长抑素已知的、常见的不良反应。

3 讨论

3.1 作用机制分析

肝硬化发生食管静脉曲张(EV，GV)的主要机制是门静脉高压，发生静脉曲张的肝硬化患者的肝静脉压力差(HVPG)至少在10～12 mmHg。目前药物治疗的主要目的在于降低门静脉压力。有研究证明，无论是预防首次出血还是再次出血，当基础HVPG降低20%，或者下降到≤12 mmHg时，可以有效地预防出血［4］。

国产和进口注射用生长抑素均是人工合成的环状14肽，分子量为1 638，与天然的生长抑素的化学结构与作用完全相同，其止血机制可能为:(1)降低胰高血糖素的浓度，减少功能性门静脉血流，还可能通过激活生长抑素L型受体，调节L型Ca2+通道，使Ca2+流入平滑肌细胞，改变血管活性肽和激素的释放及改善血管收缩活性物质的敏感性，减少功能性门静脉血流，降低门静脉压力;(2)选择性收缩内脏血管，减少胃黏膜血流量;(3)抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对H+的拮抗，减少胃酸刺激，同时刺激胃黏液分泌而加强胃黏膜的保护作用;(4)提高胃内pH，有助于血小板的凝血作用;(5)有细胞保护作用，减少毒素对胃黏膜细胞和干细胞的损伤;(6)抑制胃肠运动，减少胃肠运动而减少机械性刺激［5］。

3.2 成本-效果评价

所调查病例结果表明，两种方案在疗程结束时，止血有效率及止血时间均无显著性差异，但进口生长抑素组比国产生长抑素组总成本多出16 684.00元，平均成本也多出1 647.29元。成本-效果比显示疗程总费用有效率每升高1百分点所需增加的费用，国产生长抑素组为 577.76元，进口生长抑素组为723.97元，相差146.21元。说明要达到同样的疗效，应用国产生长抑素相对低廉，成本-效果比优于进口生长抑素，为较佳治疗方案，且表3的敏感度分析也证实了结果的可靠性。当然，两种治疗方案的成本差异，与国内药品的定价机制也密切相关;成本-效果的可靠性评价还需要更多的病例加以验证。

3.3 安全性评价

本调查中发现3例患者有恶心的不良反应，可能与注射速度和基础疾病有相关性，未经特殊治疗自行缓解，由于调查病例所限，未发现其他不良反应。但据药品说明书记载，少数使用生长抑素的患者还可能出现炫晕、面部潮红等轻微的不良反应，患者基本能耐受，不影响治疗，停药后，迅速消失，不会引起损害性病变［6］。

4 结论

在治疗危及生命的食管静脉破裂出血时，生长抑素的治疗效果明显，国产生长抑素和进口生长抑素在止血治疗效果上无统计学意义，但在治疗费用方面国产生长抑素优于进口生长抑素，临床医生应根据患者的不同情况，选择较为低廉、高效的治疗药物。

［1］ Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.Hepatology，2007 ，46(3):922.

［2］ 何财伟，毛茵茵，陈建文，等.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血140例报道［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(14):1693.

［3］ 颜鲁青，杨小萍，刘 兰.酸生长抑素与醋酸奥曲肽治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的成本-效果分析［J］.中国药房，2007，18(20):1526.

［4］ 胡志亮，谭德明.食管胃底静脉曲张首次出血的药物预防［J］.实用肝脏病杂志，2009，12(1):76.

［5］ 马振增，燕善军.生长抑素临床应用及机制研究进展［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(6):548.

［6］ 李晓燕.生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血25例疗效观察［J］.内科，2009，4(4):222.