围术期抗菌药物合理应用情况分析

冯 平，徐艳艳，郭小红(江苏省南通市肿瘤医院，南通 226361)

围术期(perioperative period)是指患者因需手术治疗，自住院时起至本次手术相关的治疗基本结束为止的一段时间［1］。围术期内抗菌药物的使用十分普遍和广泛，合理的选择和使用抗菌药物，可以有效的降低手术部位感染的发生率，并最大限度保护患者的生命安全。为了解某院围术期抗菌药物的应用情况及其合理性，笔者对本院2008年的手术病例进行了调查、统计和分析，以期为抗菌药物的规范管理及合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从某院2008年1—12月的手术患者的全部病例中随机抽取200例病历。

1.2 调查方法

采用回顾性研究的方法，根据患者的病历，将患者的基本信息(性别、年龄、住院时间、住院科室、出入院诊断)、手术信息(手术名称、切口类别、手术持续时间)、抗菌药物使用情况(药物名称、剂量、溶媒品种、用药时间)等信息进行汇总、记录，然后进行统计分析。

1.3 评价依据

根据卫生部颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了本次围术期抗菌药物合理使用标准，具体见表1。

表1 围术期患者抗菌药物使用合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rational use of antimicrobials during perioperative period

2 结果

2.1 一般情况

200例病例中，男性77例(38.5%)，女性123例(61.5%)，年龄17～75岁。其中头颈外科62例(31.0%)、肝胆外科49例(24.5%)、胸外科41例(20.5%)、妇科 35例(17.5%)、乳腺外科13例(6.5%)。其中Ⅰ、Ⅱ类切口手术分别为113例(56.5%)、87例(43.5%)，无Ⅲ类切口手术，具体见表2。

表2 抗菌药物的使用率及使用方式(例)Tab 2 Rate of antibiotic use and administration of antimicrobials(cases)

2.2 抗菌药物的品种构成及分布

本次调查的200例患者的住院病历显示，在围术期使用的抗菌药物共有7类14种，其中头孢菌素类药物的使用频率为最高，其次为青霉素类和氟喹诺酮类。抗菌药物使用频率排在前3名的分别为美洛西林钠/舒巴坦钠、头孢匹胺、头孢替安，具体见表3。

表3 抗菌药物的使用种类及平均使用天数Tab 3 Categories and average medication days of antimicrobials

2.3 切口类型与抗菌药物使用时间的关系

在本次调查的200例患者病历中，113例Ⅰ类切口中，13例术前没有使用抗菌药物，但术后使用抗菌药物，100例术前预防性使用抗菌药物，Ⅱ类切口术前术后均预防性使用抗菌药物，具体见表4。

3 讨论

3.1 用药选择不当

围术期抗菌药物的选择［2，3］视预防目的而定。为预防术后切口感染，应对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。所选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

本次调查来看，大多数围术期用药不太符合要求，其中很多病例存在用药选择不当的现象，主要表现在抗菌药物选用级别过高，或抗菌谱不符。例如，乳腺手术选用头孢匹胺。有个别病例如甲状腺手术，在没有任何严重感染指证的情况下，预防用药使用氨曲南。也有部分病例为非泌尿系统手术，仍选用氟喹诺酮类作为预防用药。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］中要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。经验性治疗通常用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病参照药敏试验选用。氟喹诺酮类药物主要针对革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌有良好抗菌作用，通常非泌尿系统手术不作为首选药物。

表4 手术切口类型及抗菌药物使用时间Tab 4 Types of incision and application duration of antibacterials

本次调查还发现，有的病例抗菌药物的更换十分频繁，例如某肝癌患者术前1周使用美洛西林钠/舒巴坦钠和替硝唑，术前和术中使用头孢甲肟作为预防用药。这不仅不能达到预防用药的目的，长时间的使用抗生素，还有可能引起细菌耐药。

3.2 给药时机以及疗程

根据卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物临床应用指导原则》［2，3］，Ⅰ类切口术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。Ⅱ类切口预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。围术期抗菌药物的选择原则为第1、2代头孢菌素或必要时使用第3代头孢菌素(头孢曲松)。

有文献报道用药时机的选择极为关键，其重要性甚至超过药物的选择。过早给药对手术无益，属于无的放矢［4］。本次调查中Ⅰ类切口术前使用抗菌药物者100例，有58例为术前用药超过2 h，其中1例为术前用药超过1周。

本次调查中有13例患者为术前未曾用药，术后使用抗菌药物。根据文献报道，术后48 h未感染的切口，再使用抗菌药物已无必要，术后长时间用药并不能降低伤口感染率，反而会增加院内感染的机会［5］。

3.3 联合用药情况

抗菌药物的联合应用要有明确的指征［3］:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药:病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌即厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。在本次调查中，抗菌药物单用22例，2药联用168例，3药及3药以上联用者10例。联用情况较为多见。

3.4 药物的用法用量

预防性使用抗菌药物推荐的给药方式以静脉滴注为主。本次调查结果显示，99%的手术用药为静脉滴注给药。药物的用量不合理表现在:给药剂量过大，而相应的给药间隔过长。例如，青霉素围术期给药800万U，1日1次。青霉素为时间依赖性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，应采用1日3次或1日4次给药方能维持杀菌浓度达到相应的疗效。

3.5 抗菌药物溶媒选择

临床上常用的溶媒有灭菌注射用水、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液(5%、10%)、5%葡萄糖氯化钠注射液等，其有各自不同的理化性质，不同的抗菌药物应选择相应的溶媒，否则可能引致药物性状改变，甚至产生相反的药物作用。

例如青霉素G的最适宜pH值为6～6.5，由于葡萄糖注射液(pH值3.2～5.5)的酸催化作用及pH值与青霉素G的稳定pH值相差较大，导致青霉素类在输液中的有效期小于输液时间。因此，配置时间越长，温度越高，分解越快，其效价愈降低，产生的致敏原也越多，故静脉滴注青霉素宜选用pH值中性的氯化钠注射液来作为溶媒。但氟喹诺酮类药物氟罗沙星若使用0.9%氯化钠注射液作溶媒，因其含有氯离子，可产生白色沉淀。并非所有的氟喹诺酮类药物都不能使用氯化钠溶液，但是同类药物有其共同特性，对于该类药品使用溶媒不做说明的，从安全角度出发，一般不选择含氯离子的溶媒［6］。

自《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以来，临床药学室定期对住院患者围术期抗菌药物的使用进行监测，并提出整改措施。某院的抗菌药物的合理使用已有明显的好转。但是同样存在着以上问题。一方面，反映出现时的医疗环境和医生的用药习惯，另一方面，也提示着临床药师促进临床合理用药任重而道远。随着临床药师队伍的不断壮大，以及医生知晓率的不断提高，管理力度的加大，抗菌药物的使用必将更加趋近安全、合理。

［1］ 姜 华，王 睿.预防围手术期感染抗菌药物的合理应用［J］.中国医院药学杂志，2001，21(2):104.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 王淑洁，闻满华.我国围手术期抗菌药物合理应用研究概况［J］.中国药事，2008，22(2):170.

［5］ 于守训.抗菌药物在外科领域中的预防性应用［J］.国外医药:抗生素分册，2000，21(5):228.

［6］ 李赞东.注射用抗菌药物溶媒的临床使用合理性问题［J］.广西医学，2009，31(9):1373.