坎地沙坦对老年慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者P波最大时限及P波离散度的影响

黄维军

坎地沙坦对老年慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者P波最大时限及P波离散度的影响

黄维军

目的 探讨坎地沙坦对慢性心力衰竭伴阵发房颤患者P波最大时限(Pmax)及P波离散度(Pd)的影响。方法 51例慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者被随机分为坎地沙坦治疗组(治疗组26例)和对照组(25例)，慢性心力衰竭基本治疗两组相同，治疗组加用坎地沙坦2～4 mg/d，在治疗前、治疗后6个月分别测量Pmax和Pmin，计算出Pd(Pd=Pmax-Pmin)。结果 治疗前两组Pmax和Pd比较无显著差异(P＞0.05);治疗6个月治疗组的Pmax、Pd显著降低，与对照组相比有显著意义(P＜0.01);而对照组治疗前后相比没有差异(P＞0.05)。治疗组房颤发作次数明显减少，与对照组比较差异有显著意义(P＜0.01)，结论 坎地沙坦治疗慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者可明显降低Pmax、Pd，减少房颤发作次数。

心力衰竭;心房颤动;P波离散度;坎地沙坦

近年来，研究证实，P波最大时限(Pmax)、P波离散度(Pd)是预测心房颤动发生的重要预测因子［1］。房颤可使心排血量减少，心力衰竭患者症状加重。坎地沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，最近研究发现此类药物对心房电重构有抑制作用，为探讨其对阵发性心房颤动(PAF)的作用，我们观察了坎地沙坦对慢性心力衰竭患者伴PAF患者P波最大时限(Pmax)和P波离散度(Pd)的影响以及PAF的发作情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月至2009年12月我科住院患者51例，均为老年男性慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者，随机分为坎地沙坦治疗组(治疗组)26例，年龄60～81岁，平均(72±5.9)岁，其中高血压7例，冠心病8例，高血压合并冠心病9例，冠心病合并糖尿病2例;NYHA心功能分级Ⅱ级11例，Ⅲ级14例，Ⅳ级1例。对照组25例，年龄61～80岁，平均(71±6.3)岁，其中高血压6例，冠心病7例，高血压合并冠心病10例，冠心病合并糖尿病2例;NYHA心功能分级Ⅱ级12例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例。两组均排除甲状腺疾病和慢性阻塞性肺病，所有患者房颤发作时间≤7 d，能自行消失并能转为窦性心律。两组慢性心力衰竭治疗用药基本相似(给予速尿20～80mg/d、安体舒通20mg/d、贝那普利5～10mg/d，3例加用地高辛0.125 mg/d)。治疗组给予坎地沙坦2～4 mg/d。

1.2 方法 所有患者均在窦性心律时用6511心电图机行12导联心电图检查，走纸速度为25 mm/s，增益10 mm/mV。采用双盲、专人用分规、放大镜测量治疗前及治疗后6个月心电图P波时限(P波起点与等电位线的交点处为P波测量起点。P波终点与等电位线的交点为P波测量终点。每个导联测3个P波，取其平均值为 P波时限)。找出 P波最大时限(Pmax)及P波最小时限(Pmin)，计算出P波离散度Pd(Pd-Pmax-Pmin)。

1.3 超声心动图检测 采用PHIlJPS 7500型多功能彩色多普勒诊断系统，于治疗前和治疗16周后对所有患者进行超声心动图检测，测量左心房内径、左心室射血分数(LVEF)、舒张末期室间隔厚度、左心室舒张末内径、舒张末期左心室后壁厚度。每个数据测量3次，取其平均值。

2 结果

表1 两组治疗前后Pmax、Pd变化(±s)

表1 两组治疗前后Pmax、Pd变化(±s)

注:与对照组比较*P ＜0.05＊＊P ＜0.01，与本组治疗前比较△P ＜0.05△△P ＜0.01

组别 例数(n) P波最大时限(ms) P波离散度(ms)治疗组 治疗前26 117.9±12.5 41.3±9.6治疗后 104.6±13.3＊＊△△ 29.4±10.2＊＊△△对照组 治疗前 25 118.1±11.7 40.9±9.9治疗后114.7±11.9 38.1±9.6

2.1 两组治疗前与治疗后Pmax、Pd变化见表1。

从表1可见，治疗前两组Pmax、Pd比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后6个月治疗组的Pmax、Pd显著降低，与对照组比较差异均有非常显著意义(P＜0.01)。

2.2 两组治疗前后房颤发作情况见表2。

表2 两组治疗前后平均每月房颤发作次数(±s)

表2 两组治疗前后平均每月房颤发作次数(±s)

注:与对照组比较*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，与本组治疗前比较△P ＜0.05，△△P ＜0.01

组别 例数(n)治疗前 治疗后治疗组 26 5.6±2.4 2.1±1.2＊＊△△对照组25 5.2±2.1 4.7±2.3

从表2可见，治疗组经治疗后房颤发作次数明显减少，与对照组比较差异有非常显著意义(P＜0.01)。

2.3 两组患者治疗前后超声心动图改变 从表3可见两组患者在用药前左心房大小、LVEF指标均无显著差异，用药后左心房大小和LVEF无明显改变，无统计学差异(P＞0.05)。

表3 两组患者治疗前后超声心动图比较(±s)

表3 两组患者治疗前后超声心动图比较(±s)

组别 例数 左房大小(mm)LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组25 35.8±1.7 35.4±1.5 48.9±5.1 50.4±4.3 26 36.1±1.6 34.8±1.6 49.6±4.9 51.2±4.1对照组

3 讨论

心房颤动是心力衰竭常见并发的心律失常之一，控制房颤，对于患者的预后有重要意义，阵发性房颤是指不经治疗在小于2～7 d内(通常在24 h内)自动恢复窦性心律的房颤。心房颤动发生的确切机制尚未完全阐明，多发小波折返是较明确的心房颤动发生的重要机制之一［1］，近年来，心房组织结构重构和电重构这个概念越来越受到重视，老年人由于冠心病、高血压、糖尿病等病理因素易发生心肌缺血。导致心房肌电活动的非均质性程度加重，使不同部位心房肌电活动的空间向量及弥散差异性更显著。在12导联心电图上表现为不同导联P波持续时间差异，造成Pmax、Pd增加。因此P波离散度是心房内不同部位的非均质性电活动，是预测房颤体表心电图的一个新指标。Pmax增加提示心房传导延缓，是心房内传导失衡的标志，改善心房肌传导和增加心房肌传导的均质性有益于房颤的治疗。

由表1和表2可知对照组Pmax、Pd、房颤发作次数略有下降，但无统计学差异(P＞0.05)，而治疗组Pmax、Pd明显下降，房颤发作次数减少，较治疗前和对照组差异显著(P＜0.01)。从表3可见两组心功能改善程度相似，尽管左房有缩小的趋势，左室射血分数有升高的趋势，但两组并未达到统计学性差异(P＞0.05)。这三组数据说明慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者Pmax、Pd下降、房颤发作次数的减少主要是坎地沙坦的作用。

肾上腺素受体的过度激活对心脏有害，导致心力衰竭和心肌重塑加速，而坎地沙坦可减缓心肌重塑，这是应用坎地沙坦治疗心力衰竭的基础［2］。心功能改善可使心房肌传导改善，增加心房肌传导的均质性，可能减少房颤发作，其确切机制尚不明确，可能与下列因素有关:(1)延长心房不应期，从而阻止心房电重构。李悦等动物实验结果表明，氯沙坦能阻止心房肌不应期P波离散度的增加。Nakashima等动物实验结果显示，快速心房起搏可使心房有效不应期缩短，心房压同时也明显增高，而应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者，心房起搏过程中心房压及心房有效不应期均无明显变化。(2)降低心房压，逆转心房纤维化。有研究结果显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能降低心房压，抑制胶原纤维或心肌纤维的形成，逆转心肌的纤维化，从而抑制心房解剖重构。(3)其他:如抑制静脉口周围异常兴奋灶、降低交感神经张力及阻滞β-受体作用等［2，3，4］。监测 Pmax、Pd 可能有助于判定应用坎地沙坦治疗慢性心力衰竭是否有益以及调整用药剂量。

本研究的局限在于随访过程中，对于无症状的房颤发作或睡眠中的短阵房颤发作无法记录，可能导致结果偏差，而且观察例数较少，故而，本研究的结果有待于大规模的临床试验加以证实。

［1］ 杜国伟，黄佐贵，李潇华.P波离散度与阵发性心房颤动关系的研究.实用心电学杂志，2008，3:189-190.

［2］ Boos CJ，Lip GY.Prevention of atrial fibrillation by angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers.JAm Coil Cardiol，2006，47:889-890.

［3］ 戚文航.血管紧张素受体拮抗剂与心房颤动.中华心血管病杂志，2004，32(11):1042-1043.

［4］ 黄明方，刘经南，盖晓波，等.缬沙坦改善高血压房颤患者血管内皮功能.中华高血压杂志，2007，15(2):151-154.

The effect of Candesartan on Pmax and Pd in chronic cardiac insufficiency patientsw ith paroxysmal at-r i a l f i b r i l l a t i o n

HUANGWei-jun.Departmentofinernalmedcine，Huangjianghospital，Dongguang，Guangdong，523750

Objective To investigate the effects of candesartan on Pmax and Pwave dispersion(Pd)in chronic cardiac insufficiency patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF).M ethods 51 chronic cardiac insufficiency patients were randomly divided into candesartan treatment group(treatment group。n=26)and control group(n=25).Basic treatmentof chronic cardiac insufficiency in two groupswas comparable.The patients in treatmentgroup were treated by candesartan 2 ～ 4mg/d.Pmax and Pd weremeasured based on the1 2-lead electrocardiogram at the beginning and at the sixmonths after takingmedicine.Results At the beginning there was no significant difference between two groups(P＞0.05);Pmax and Pd were significantly decreased in treatment group after 6 months compared to that of control group(P＜0.01);but itwas not significant in control group(P ＞0.05).PAF rate was decreased after 6 months treatment and compared to that of control group(P＜0.01).The differencewas significant in control groups(P ＜ 0.01).Conclusion Pmax and Pd were obviously decreased in chronic cardiac insufficiency patientswith PAF.Candesartan can decrease PAF rate by decreasing Pmax and Pd.

Heart failure;Atrial fibrillation;Pwave dispersion;Candesartan

523750广东省东莞市黄江医院