QRS时限对慢性心力衰竭患者远期预后的影响

孙丽杰，张媛，何榕，李丹，刘书旺，高炜

QRS时限对慢性心力衰竭患者远期预后的影响

孙丽杰，张媛，何榕，李丹，刘书旺，高炜

目的:探讨QRS时限与慢性心力衰竭(CHF)患者远期死亡的关系。

方法:入组2008-01至2010-02于我院住院并诊断明确、病情平稳的CHF患者共133名，据2011-06随访结果分为死亡组(n=33)及存活组(n=100)，比较两组体表心电图QRS时限及生化水平，超声心动图等各项临床参数的差异。再根据QRS时限的三分位值将133例患者分为低时限组(n=45，QRS时限≤94 ms)、中时限组(n=45，94 ms＜QRS时限≤108 ms)、高时限组(n=43，QRS时限＞108 ms)，比较各组死亡率的差异。通过相关性分析了解QRS时限与左心室舒张末期内径的关系。

结果:死亡组的脑钠肽、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室重量指数(LVMI)、QRS时限均较存活组大(P＜0.05)，差异有统计学意义。低、中、高不同QRS时限三组随QRS时限的逐渐延长，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐渐增高(P＜0.05)，差异均有统计学意义;相关性分析显示QRS时限与LVEDD明显正相关(r=0.462，P=0.000)。

结论:QRS时限与CHF患者的左心室内径呈正相关，即便QRS时限在正常范围内，心力衰竭的远期死亡亦随QRS时限的相对延长而逐渐增加。

慢性心力衰竭;QRS时限;预后

(Chinese Circulation Journal，2013，28:44.)

目前QRS波群宽度正常的上限制定为小于等于110 ms。根据现有的标准，大约有四分之一的慢性心力衰竭(CHF)患者根据体表心电图可诊断为QRS时限延长［1］。现有指南将QRS时限增宽作为心脏再同步化治疗的重要的条件之一，将QRS增宽的原因主要归结于左心室的延迟激动。而我们认为QRS时限的延长在心力衰竭疾病发展过程中是一个渐进的过程，与患者心脏扩大和心肌内传导异常相关。此时患者虽然QRS波群时限仍在正常范围，但较心力衰竭发生前已有了相对延长，对心力衰竭预后可能也有一定的影响。基于此，本研究观察了CHF的群体中，不同的QRS时限与心力衰竭预后的关系，探讨即便QRS时限在正常范围内，是否亦存在随QRS时限相对延长，心力衰竭的预后逐渐恶化的普遍规律。

1 资料与方法

患者选自2008-01至2010-02在我院诊断明确、经治疗后病情平稳的CHF患者133例，其中男86例，女47例，平均年龄(67.3±13.1)岁，缺血性心脏病81例，高血压病28例，扩张性心肌病24例。根据随访结果将133例患者分为死亡组(n=33)及存活组(n=100)，比较观察两组患者一般临床特征、包括血常规、血肌酐值、脑钠肽等在内的生化指标，心电图、超声心动图指标，以及出院后心力衰竭相关用药情况的差异。再根据QRS时限的三分位值将133例患者分为低时限组(n=45，QRS 时限≤94 ms)、中时限组(n=45，94 ms＜QRS时限≤108 ms)、高时限组(n=43，QRS时限＞108 ms)，比较各组死亡率的差异。

入选标准:经两名心血管医生确诊为CHF患者，入院时纽约心功能分级(NYHA)心功能Ⅲ、Ⅳ级，出院前心功能为Ⅰ、Ⅱ级的、左心室射血分数小于等于45%的成年患者，多次住院以最后一次为准。CHF的诊断标准为:①有基础心脏病;②有心力衰竭症状;③至少有一项下列心血管异常的客观指标:病因学、心脏形态和心脏功能性指标，如X线胸片、心脏超声心动图、心肌灌注扫描等。排除标准:①急性心肌梗死发作6个月以内，急性冠脉综合征，急性心肌炎;②瓣膜病;③先心病;④伴有恶性肿瘤的终末期患者;⑤有明显的肝或肾原发疾病的CHF患者;⑥其他明确原因所致的贫血，肾功能不全(肌酐值超过3.0 mg/dl);⑦植入起搏器或植入式心律转复除颤器、及应用抗心律失常药物患者。

于2011-06 1个月内进行电话或门诊随访，记录患者年龄、性别、心功能、血液学检查结果及出院前用药情况。经胸超声心动图检查测定左心室射血分数和左心室舒张末期内径(LVEDD)，并根据患者身高体重计算左心室重量指数(LVMI);心电图为标准12导联心电图测定QRS波及按心率校正的QT间期值，连续测定3次取其均值。研究终点定义为出院后心源性死亡率。

统计方法:所有数据处理过程均由SPSS 17.0统计学分析软件完成。正态分布连续变量两独立样本的均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素ANOVA分析。非正态分布连续变量组间均数比较采用Mann-Whitney U检验方法。分类变量采用频数或百分比表示，采用χ2检验。相关分析采用Spearman秩相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者特征和随访期间心源性死亡发生情况:133例患者QRS时限均值(107.4±29.3)ms，校正的QT间期均值(467.0±45.9)ms，QRS时限延长者32例，其中左束支传导阻滞者16例，右束支传导阻滞者7例。平均住院时间(11±5)天，平均随访26个月，其中心源性死亡33例。

死亡组和存活组临床参数的比较:死亡组的脑钠肽、LVEDD、LVESD及 LVMI、QRS时限均较存活组大(P＜0.05)，差异有统计学意义。其它参数差异均无统计学意义(P＞0.05)。表1

表1 存活组与死亡组临床参数比较(±s)

表1 存活组与死亡组临床参数比较(±s)

注:与存活组比*P＜0.05。NYHA:纽约心功能分级 LVEDD:左心室舒张末期内径 LVMI:左心室重量指数LVESD:左心室收缩末期内径 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素受体抑制剂

临床参数 存活组(n=100) 死亡组(n=33)性别［男，例(%))］63(63.0) 23(69.7)年龄(岁) 67±13 67±14病因［缺血性，例(%)］62(62.0) 22(66.7)NYHA II级［例(%)］60(60.0) 20(60.6)血清肌酐(umol/L) 110.9±29.3 120.1±46.1血色素(g/L) 130.5±19.7 126.5±19.7脑钠肽(ng/ml) 5242(3811，7069) 8207(4671，10743)*LVEDD(mm) 60.4±6.9 63.9±9.2*LVESD(mm) 49.5±7.8 53.5±9.6*左心室射血分数(%) 34.2±7.2 31.4±8.6 LVMI(g/m2) 128±41 153±54*QRS时限(ms) 105.4±26.0 122.7±33.9*QTc间期(ms) 464±49 474±39 ACEI或 ARB［例(%)］74(74.0) 25(75.8)β受体阻滞剂［例(%)］75(75.0) 23(69.7)利尿剂［例(%)］77(77.0) 25(75.8)地高辛［例(%)］14(14.0) 5(15.2)

不同QRS时限的死亡率及临床参数的比较:三组随QRS时限的逐渐延长，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐渐增高(P＜0.05)，差异均有统计学意义;其它临床特征三组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。表2

表2 不同QRS时限患者的临床特征比较(x±s)

表2 不同QRS时限患者的临床特征比较(x±s)

注:脑钠肽△:脑钠肽数据为中位数(P25，P75)。余注见表1。

临床参数 低时限组(n=45)中时限组(n=45)高时限组(n=43) P值年龄(岁) 68±12 65±17 69±8 0.324性别［男，例(%)］31(68.9) 28(62.2) 27(62.7) 0.128死亡率［例，(%)］7(15.6) 11(24.4) 15(34.9) 0.026血清肌酐(umol/L) 110.1±40.6 108.9±26.1 119.9±31.7 0.247血色素(g/L) 127.3±19.2 132.3±22.9 131.7±17.2 0.440脑钠肽(ng/ml)△ 6621(4314，8928)6119(3770，8468)5829(3736，8064) 0.379 LVEDD(mm) 58.2±6.2 61.4±6.3 65.0±8.9 0.000 LVESD(mm) 47.4±6.4 50.2±8.0 54.9±9.2 0.000左心室射血分数(%) 35.2±7.0 33.5±8.2 31.2±7.7 0.065 LVMI(g/m2) 116±28 142±48 147±54 0.014

相关性分析显示QRS时限与LVEDD明显正相关(r=0.462，P=0.000)。图1

图1 QRS时限与左心室舒张末期内径的相关性。缩略语注见表1

3 讨论

QRS时限代表心室除极过程的综合时间。正常健康人的QRS时限范围在60～100 ms之间，一般不超过110 ms，若大于120 ms则认为是QRS波时限延长。据初步统计，在没有心力衰竭的患者中QRS波时限延长很少见，其发生率仅约为4%［2］，而在心力衰竭患者中QRS波时限延长的发生率为14% ～47%，并随年龄增加而升高［1，3，4，］，预示着心力衰竭患者远期死亡率的增加，在QRS大于150ms患者中预后意义更明显［5，6］。我们的研究发现，CHF患者随访26个月发生心源性死亡者的QRS时限均值122.7 ms，明显延长，再次证实了QRS时限延长对CHF患者预后不良的预示意义。

与既往研究不同的是，我们根据QRS时限的不同，将CHF患者分成 QRS时限≤94 ms，94～108ms，＞108 ms三组，结果发现三组远期死亡率逐渐增高，分别为15.6%，24.4%，34.9%。可以看出，即便在正常的QRS时限范围内，随QRS波群的相对延长，心源性死亡率也逐渐增加。相关性分析发现QRS时限与左心室舒张末内径明显正相关，随QRS时限的逐渐延长，舒张末期内径逐渐增大，LVMI明显增加。因此，心力衰竭患者QRS时限与心脏的明显重构有关。这与既往研究［7］结果类似。Framingham大样本(4534例)研究按QRS波时限＜100 ms、100 ～119 ms、≥120 ms将其分成三组，结果也曾发现QRS波群时限与左心室质量和内径呈正相关［2］，不同的是该研究入选的患者为既往没有心力衰竭或心肌梗死史者，进一步的随访研究(1 759例)则发现，三组患者12年后心力衰竭的发生率依次增加，甚至在QRS波时限＜100 ms组中以80 ms为界进行亚组分析时也得出类似结论［8］。可以看出，基线QRS时限也与心脏结构有关，与未来心力衰竭的发生率有关。

在心力衰竭患者中，已有研究发现，随时间进展、左心室功能逐渐减退，QRS时限呈现逐渐延长的现象，且比基线QRS时限延长对心力衰竭的预后判断有更好的价值［9］。由于基线QRS时限不同，每个个体在严重心力衰竭阶段所呈现的QRS时限存在显著差异。我们的研究发现，CHF患者的QRS时限与心肌重构有关，伴随着心脏扩大，即便QRS时限在正常范围内，但QRS时限相对延长，心源性死亡率也逐渐增加。

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Effect of QRS Complex Duration on Long-Term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

SUN Li-jie，ZHANG Yuan，HE Rong，LI Dan，LIU Shu-wang，GAO Wei.
Department of Cardiology，Peking University Third Hospital，Beijing(100191)，China

ZHANG Yuan，Email:zhangyuan@medmail.com.cn

Objective:To investigate the effect of QRS complex duration in patients with chronic heart failure(CHF)for their long term mortality.

Methods:A total of 133 consecutive CHF patients with stable condition admitted in our hospital from January 2008 to February 2010 were studied.According to follow-up result in June 2011，the patients were divided into 2 groups:Death Group，n=33 and Survival group，n=100.The QRS complex duration，biochemistry and echocardiography parameters were compared between 2 groups.The patients were also divided into another 3 groups by QRS complex duration as Short duration group，QRS≤94ms，n=45，Medium duration group，94ms＜QRS≤108ms，n=45，and Long duration group，QRS＞108ms，n=43.The relationship between QRS complex duration and mortality with other clinical index were studied among different groups.

Results:Compared with Survival group，the patients in Death Group showed increased left ventricular end diastolic diameter(LVEDD)，left ventricular end systolic diameter(LVESD)，left ventricular mass index(LVMI)and QRS complex duration，P＜0.05 respectively.As extended QRS duration，the mortality，LVEDD，LVESD and LVMI were elevated accordingly，P＜0.05 respectively.QRS complex duration was positively related to LVEDD(r=0.462，P=0.000).

Conclusion:QRS complex duration was positively related to LVEDD，with extended QRS duration，the long term mortality increased accordingly in CHF patients.

Chronic heart failure;QRS complex duration;Prognosis

100191 北京市，北京大学第三医院 心内科 卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室及分子心血管学教育部重点实验室

孙丽杰 主治医师 博士 主要从事心血管疾病的药物治疗及预后随访等工作 Email:lijiesun@126.com 通讯作者:张媛Email:zhangyuan@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614(2013)01-0044-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.013

2012-04-28)

(编辑:王宝茹)