产时自控镇痛与分娩方式

陈菊连

产时自控镇痛与分娩方式

陈菊连

目的孕妇于临产后使用自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia PCEA)，观察其对分娩方式的影响。方法70例初产妇使用PCEA(A组)，70例(B组)未给予任何镇痛对照，观察两组产痛程度、母儿的情况、产程进展和分娩方式。结果1.用药后两组产痛评分比较有显著性差异(F=1330.312，P=0.000);2.两组第一产程时间无显著差异(P=0.6424);第二产程时间A组长于B组并有差异(P=0.0002);3.两组剖宫产率无差异(χ2=0.22P＞0.05);A组阴道手术助产率明显高于B组并有显著差异(χ2=6.56，P＜0.05)。结论分娩过程中使用PCEA，不影响产程进展，增加阴道手术助产率，但建议通过加强产程管理，来降低阴道手术助产率，故此技术值得在临床推广。

孕妇自控硬膜外镇痛;分娩方式

随着人们生活水平的提高，人们对生活质量要求也越来越高。分娩镇痛应在保证镇痛效果的同时兼顾母婴安全。目前使用的PCEA可以根据孕妇对疼痛的不同感受决定用药量。本文通过孕妇使用PCEA，观察其对分娩方式和母儿的影响，探讨在分娩中使用PCEA的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年9月我科住院分娩量是5362例，选择其中140例初产妇，孕龄在37～42周、单胎头位、无明显头盆不称、无产科并发症、合并症、胎儿情况正常，征得孕妇及其家属同意后70例为镇痛组(A组)，她们均无硬膜外穿刺禁忌证、其中1例因急产分娩剔除，余下70例为对照组(B组)，两组孕妇年龄、孕周、体重、身高、宫颈Bishop评分等有关因素无差异。

1.2 镇痛方法及评分 当孕妇宫口开至1.5～3 cm时，A组专人按硬膜外穿刺常规于L2～3间隙穿刺，向头端置管。连接Graseby-9300PCA泵，并让孕妇熟悉PCA泵的操作事项及视觉模拟评分，参数设置:①溶液容量100 ml;②负荷剂量5～9 ml;③基础输入量3～4 ml/h;④PCA剂量2～4 ml;⑤锁定时间5 min;⑥每小时限量25 ml，A组使用0.0625% 布比卡因+4 μg/ml芬太尼，B组未给予任何镇痛作为对照。视觉模拟评分(visual analog scale VAS)为-100 mm片段，两端分别标上0和100，0端表示正常，100表示最剧烈的疼痛，让孕妇在线上标出疼痛的准确位置，然后用尺子测量出线段的长度以表示疼痛的强度，30 mm以下为不痛。

1.3 观测指标 两组分别于使用镇痛前、后用ASF-030多功能胎儿监护仪各连续监测半小时，胎儿心率无异常后再每隔1 h测胎儿心率、母体血压、心率。计算产程长短、记录分娩方式。

1.4 统计学方法 采用t检验，χ2检验，方差分析。

2 结果

2.1 A组内用药前、后VAS评分及用药后两组VAS评分比较差异有统计学意义(F=1330.312，P=0.000)，(见表1、2)。2.2 第一产程时间两组比较差异无统计学意义(t=0.4654，P=0.6424)，第二产程时间A组长于B组比较差异有统计学意义(t=3.8067，P=0.0002)(见表3)。

表1 镇痛评分的结果(mm)

表2 镇痛评分结果方差分析表

表3 两组各产程时间(min)

2.3 分娩方式 两组剖宫产率比较差异无统计学意义(χ2=0.22，P＞0.05)(见表4);两组阴道手术助产率:A组(16例)明显高于B组(5例)比较差异有统计学意义(χ2=6.56P＜0.05)(见表5)。

表4 分娩方式的比较

表5 阴道分娩方式的比较

3 讨论

3.1 PCEA的镇痛效果 PCEA对分娩镇痛的效果显著，从本文VAS评分结果(表1)来看在分娩中PCEA取得了较好的镇痛效果，为孕妇提供了满意的镇痛，与国内外资料的结果一致［1、2］。产妇临产时由于心理紧张和宫缩疼痛常导致各种神经激素的生理改变，激活自律神经系统［3］。体内儿茶酚胺水平升高，这些物质可使胎盘和脐血管收缩甚至痉挛，引起子宫血流量减少，影响胎儿的血液供应，不利于胎儿在宫内生存;镇痛可降低母体儿茶酚胺类物质的分泌，改善子宫血流和活动性，从而可以防止一些胎儿、新生儿的并发症［4、5］。PCEA镇痛时，孕妇能根据疼痛的反馈精确地控制用药量，能与医生积极地配合，有效地休息，保存体力，正常进食，补充热量，为第二、三产程蓄积能量。

3.2 PCEA对分娩方式的影响 PCEA是否对分娩方式有影响国内外各家报道不尽相同。从本文可以看出PCEA对活跃期及第三产程时间无影响，但第二产程时间A组比B组长。两组剖宫产率无差异;阴道手术助产率A组明显高于B组并有差异(χ2=6.56，P＜0.05)，分析第二产程时间A组比B组长及其阴道手术助产率高的原因如下:第二产程除子宫收缩力外还包括膈肌、腹肌和肛提肌的收缩，它们可以协助子宫收缩力使胎儿娩出，在使用PCEA后局麻、镇痛药可使胎头压迫盆底组织及直肠而反射性产生便意的感觉减弱，并使腹肌、肛提肌及盆底肌肉松驰，以致盆底肌肉的收缩力下降，故产妇主动屏气用力的愿望下降，并且屏气时力量不强，因而第二产程时间A组比B组长，为了避免第二产程延长，产科医生采取积极的处理措施，而行手术助产结束分娩，因此A组阴道手术助产率比B组高。James A.Alexander［6］J认为降低阴道手术助产率，可通过加强产程管理来解决。在本实验后期对5例使用PCEA的孕妇在第一产程末停止给药后，并有人指导产妇屏气，发现这5例均能自然分娩，但因例数少对第一产程末停止使用PCEA后是否能减少阴道手术助产率还有待今后进一步研究。

［1］ White PF.Mishaps with patient-controlled analgesia(PCA).Anesthsiology，1987，66(1):81-83.

［2］ 范振玲，苏心境，安建雄.病人自控镇痛分娩30例临床观察.中国实用妇科与产科杂志，1998，2(14):105-106.

［3］ Stevenz Zlysak MD.patient-controlled epidural analgesia during labor:A comparison of three solution with a continous infusion control.Anesthesiology，1990，72(1):44-49.

［4］ Shnider SM，Wright RG.uterine blood flow and olasma noreoineohrine changes during maternal stress in the oregnant ewe.Anesthesiology，1979，50(3):524-527.

［5］ Piper Jm，Bolling DR，Newton ER.The second stage of labor:Factors influencing duration.Am J obstet gynecol，1991，165(4):976-979.

［6］ James M.Alexander.The course of labour with and without epidural analgesia.Am J obstetric Gynecd，1998，178(3):516-520.

patient controlled epidural analgesia and delivery

CHEN Ju-lian，
Department of obstetrics and gynecology，heng gang people，s hospital，Shenzhen，Guangdong，Shenzhen 518115，China

ObjectiveTo investigate the effects of patients controlled epidural analgesia on delivery.Methods70 nulliparous were selected for the study group.70 pregnant women as control group without any anesthesia.We compared the labor pain，duration，parturients and fetals status of two groups.ResultsThere were no different between two groups in the first stage.(P=0.6424).Time of study group in the second stage was longer than control group in the second stage(P=0.0002).Instrumental delivery of study group was more than control group.ConclusionAlthough Patients controlled epiducal analgesia increase the instrumental delivery，we wish we used strict labor manage to overcome this deficiency.So we think it has value in clinic.

Patient controlled epidural analgesia;Delivery

518115 深圳市龙岗区横岗人民医院妇产科