经颈总动脉灌注20%甘露醇治疗脑疝的临床观察与护理*

吉元玲

(泰山医学院附属医院ICU，山东 泰安 271000)

脑疝是颅内压增高最严重的后果，也是急性脑损伤和脑血管意外的主要致死原因，以天幕疝多见。脑疝病人病情重，变化快，并发症多，为提高抢救效率，提高病人生活质量，我院急诊科自2006年1月至2008年12月采用经颈总动脉内注射20%甘露醇法治疗脑疝70例，经细心观察与耐心护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组共70例病人。男42例，女28例，年龄25～76岁，平均52.6岁。其中高血压脑出血形成脑疝32例，占45.7%，外伤致颅内血肿或脑挫裂伤形成脑疝33例，占47.1%，脑瘤卒中5例，占7.1%。另选以往脑疝病人60例，男38例，女22例，年龄23～68岁，平均48.7岁。其中高血压脑出血形成脑疝31例，占51.7%，外伤致颅内血肿或挫裂伤形成脑疝29例，占48.3%。

1.2治疗方法

70例患者入院后经CT检查明确诊断，均有脑疝症状，符合诊断标准，其中单侧瞳孔散大者60例，双侧瞳孔散大者10例，另选以往病例作为对照组60例，其中单侧瞳孔散大者52例，双侧瞳孔散大者8例，治疗组患者取仰卧位，垫高肩部头略后仰，选择患侧颈动脉，局部皮肤常规消毒(通常用0.75%碘酊)， 环状软骨旁2 cm颈动脉搏动周围用1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉，戴无菌手套，用22G一次性Y形静脉留置针呈45度角行颈动脉穿刺，穿刺成功后加压滴注20%甘露醇200ml，然后肝素封管，必要时2h重复一次，以后按q6 h～8 h加压滴注，对照组则采用常规周围静脉快速滴注20%甘露醇200 ml～250 ml，q4 h～6 h。

1.3疗效判断标准[1]

(1)显效：意识障碍减轻，散大侧瞳孔回缩，对光反射出现；偏瘫肢体肌张力恢复二级以上。(2)有效：散大侧瞳孔缩小，光反射恢复；呼吸、血压平稳；意识障碍与偏瘫无明显改善。(3)无效：症状无缓解，逐渐出现双瞳孔散大；四肢瘫痪或去大脑强直及脉搏变慢，呼吸不规则，血压不稳等脑干功能衰竭表现。

1.4统计学方法：

计数资料用相对数据表示。组间比较采用X2检验。

2 结 果

注射20%甘露醇15分钟内观察病人瞳孔变化及神志、尿量和偏瘫肢体肌力的改变，并记录。两组病人在相同的时间内的疗效结果见表1，结果显示，治疗组与对照组治疗效果在相同时间内有显著性差异(P<0.05)。后期随访见表2，两组病人治愈率亦有显著性差异(P<0.05)。

表1 两组方法在相同时间内疗效的比较[例(%)]

注：两组比较,χ2=25.00P<0.05.

表2 两种疗法对脑疝治愈率的比较[例(%)]

注：两组比较,χ2=5.06P<0.05.

3 观察与护理

3.1病情观察 严密观察患者瞳孔、神志、呼吸、血压及肢体瘫痪程度，并做好记录，因脑疝患者病情危重，病情变化快，如不及时抢救，会给病人带来不可逆的严重后果，因此及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，也为进一步的治疗创造有利条件，脑疝患者常有不同程度的意识障碍，因此在行颈总动脉穿刺前，务必开通气道，以保证呼吸的通畅。

3.2保持正确体位 抬高床头15～20°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。将昏迷病人头偏向一侧，深昏迷者预防性将软垫垫于肩部，使下颌略抬高，防止双唇紧闭，通畅耳鼻口腔气道，使口腔分泌物及呕吐物易于流出，加强口腔护理，保持口腔的清洁，防止口腔内细菌下移到气道，有效预防肺部感染[2]。肢体自然摆放，肌肉紧张者给予轻柔按摩，尽量使其舒展[3]。保持床铺平整，柔软，干燥，长期卧床病人在骨突部位垫上棉垫，避免局部受压过久，预防压疮发生。

3.3烦躁的护理 烦躁是脑疝病人常见的临床表现，当病人突然由安静转入躁动或自躁动转为安静深睡时，应提高警惕，观察是否有病情恶化，切勿轻率给予镇静剂，以防混淆观察，对躁动患者不能强加约束，以免其过分挣扎使颅内压进一步增高并消耗能量，可加床挡以防坠床，并找专人守护，加强卫生处理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。

3.420%甘露醇输注的护理 为使20%甘露醇在血液中达到较高浓度，形成高渗透压，起到较强的脱水作用，临床上通常要求20%甘露醇200ml在15～20分钟内输注完毕。由于20%甘露醇是高渗液体，对血管损伤较大，在滴注过程中要确保输注的通畅，如有渗出应及时拔除留置针，重新更换部位，并用50%硫酸镁湿敷局部。

3.5留置针封管 20%甘露醇快速输注完毕，用5ml注射器抽取4ml0.1%的肝素稀释液，将注射器针头与肝素帽连接。针头全部插入肝素帽内，按静脉注射手法持注射器推注封管液，推注时动作要轻，用力均匀缓缓注入，以免造成血管内膜的损伤。封管时边退针头边推注肝素液，肝素帽内不留空隙，达到管内充分肝素化[4]。如此操作，我们的病例中无一例病人发生血栓和气栓等异常情况。同时，留置针作为头皮针的换代产品，极大地方便了临床用药，由于置入血管的是软管，柔韧性好，它会随血管弯曲而弯曲，不会发生刺破血管，而且留置针在血管内有一定的长度，不宜滑出，不宜引起药物外渗[5]，也减少了重复穿刺带给患者的痛苦。

3.6留置针的固定与护理 留置针穿刺成功后，退出针芯，通常用敷贴(保护膜)将留置针的软管部分固定于病人，尽管敷贴质薄，粘合力强，但若病人烦躁剧烈，局部汗液较多，敷贴常会松动，导致留置针脱出，因此，我们应密切观察病人，防止保护膜脱落，这就要求我们看护好病人，一旦出现留置针脱出，应及时用无菌纱布按压穿刺部位5～10分钟后加压包扎，并勤换敷料，保持敷料清洁干燥。

另外，在使用留置针过程中，要注意在每次书输液接管前必须认真检查肝素帽有无松动和异常。若延长管内有回血，注意其颜色，如色泽鲜红并且远端渐淡，为肝素化的血液，可直接接输液管进行输液。若回血色暗，无稀释状，应注意，切勿强行推注[6]，以防血栓形成。若推注阻力较大，应暂停推注，及时拔除留置针，选择其他方法进行药物输注。

4 讨 论

脑疝是颅内疾病常见的严重并发症及主要致死原因，随脑疝加重，脑组织推移引起中脑变形、移位，甚至扭曲，意识障碍加深。双侧椎体束受损出现病理反射，中脑导水管受压闭锁，致脑脊液通路梗阻，造成梗阻性脑积水，使颅内压进一步增高，脑干功能严重受损，引起生理调节功能衰竭，呈现深昏迷，双侧瞳孔散大，固定，光反射消失，血压下降，呼吸、循环中枢衰竭致患者死亡[7]。

甘露醇降颅压的作用主要是使血浆渗透压迅速升高，脑组织中的水分向血浆转移，使脑组织脱水。然后经肾脏排出体外，所以其脱水功效主要取决于其流经脑部血管时的浓度。当甘露醇在脑血管中浓度高时，血液的渗透压就大，起脱水降颅压的作用就大，反之脱水降颅压的作用就小。传统运用甘露醇的方法是由周围静脉输注或推注，甘露醇进入静脉血管后需先回流至心脏，经肺循环后再由心脏射出。此时其浓度已大大降低，进入脑血流后它的脱水降颅压作用也因此而被大大削弱，同时经过这个循环需要一定时间，这就使甘露醇的功效不能充分、快速发挥，从而影响治疗效果。采用经颈总动脉内加压灌注甘露醇克服了上述缺陷，使脑局部甘露醇浓度提高，血浆渗透压加大，脱水降颅压作用增强。另外，此法直接将甘露醇灌入颅内血管，缩短了行程路程，提高了它的作用速度。因此，该法能使甘露醇更快、更充分地发挥脱水降颅压作用。

因颈动脉穿刺后易形成颈部皮下血肿，注射时一定要观察穿刺部位情况，严格无菌操作，防止发生颈动脉撕裂和局部血肿等并发症。因此，严密的病情观察，做好甘露醇输注时的护理至关重要。

[1] 王颖慧，曹桂华.颈动脉推注20%甘露醇抢救脑血管病后天幕疝形成患者疗效观察[J]. 中国危重病急救医学，2002,14(1)：49-50.

[2] 张爱华，杨华，何强华等.护理干预对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华现代护理杂志，2009，15(20)：1957.

[3] 杨晓青，薛珍，余艳霞.重型颅脑损伤病人高压氧治疗中的护理[J].中华护理杂志，2005，40(1)：24-25.

[4] 刘业玲，王亚慧.静脉留置针封管方法探讨[J].中国实用护理杂志，2005，21(6)：15.

[5] 马洪丽，向明芳，王国蓉.应用密封式静脉留置针化疗最佳留置时间的观察[J].中华现代护理杂志，2009，15(11)：1047.

[6] 陆以佳.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001.312-313.

[7] 凌保东.药理学[M]北京：高等教育出版社，2003.177.